第三次全国幽门螺杆菌感染若干 问题共识报告(２００７庐山) 中华医学会消化病学分会 幽门 螺杆菌学组／幽门螺杆菌科研 协作组

第一部分 幽门螺杆菌感染根除治疗适应证 第一部分 幽门螺杆菌感染根除治疗适应证

幽门螺杆菌感染根除治疗适应证 (2003 安徽桐城） Hp 阳性的疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 √ 早期胃癌术后 √ 胃 MALT 淋巴瘤 √ ※有明显异常的慢性胃炎 √ 计划长期使用 NASID* √ ※部分功能性消化不良 (FD) √ ※胃食管反流病 (GERD) √ 胃癌家族史 √ 个人强烈要求治疗 √ 胃肠道外疾病 √ Hp 阳性的疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 √ 早期胃癌术后 √ 胃 MALT 淋巴瘤 √ ※有明显异常的慢性胃炎 √ 计划长期使用 NASID* √ ※部分功能性消化不良 (FD) √ ※胃食管反流病 (GERD) √ 胃癌家族史 √ 个人强烈要求治疗 √ 胃肠道外疾病 √

Hp阳性的疾病 必须 支持 消化性溃疡 √ 早期胃癌术后 √ 胃MALT淋巴瘤 √ ※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 √ ※慢性胃炎伴消化不良症状 √ 计划长期使用NASID √ 胃癌家族史 √ ※不明原因缺铁性贫血 √ ※特发性血小板减少性紫癫(ITP) √ ※其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、 胃增生性息肉、Ménétrier病) √ ※个人要求治疗 √

新版《共识》 Hp 根除治疗适应证中几个亮点 有明显异常的慢性胃炎 → 慢性胃炎伴萎缩、糜烂 有明显异常的慢性胃炎 → 慢性胃炎伴萎缩、糜烂 部分功能性消化不良 → 慢性胃炎伴消化不良症状 关于 Hp 感染与 GERD ，庐山共识将 GERD 从 Hp 根除适应 证中删除 个人强烈要求治疗者 ” 是否根除 Hp 不明确 →“ 个人要求治疗 ” 者接受根除 Hp 治疗 新增 “Hp 阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少 性紫癜 (ITP) 、其他 Hp 相关性胃病 ( 如淋巴细胞性胃炎、胃 增生性息肉、 Ménétrier 病 )”

有明显异常的慢性胃炎 → 慢性胃炎伴萎缩、糜烂 在桐城共识中,“ 有明显异常的慢性胃炎 ” 指慢性胃炎合并糜烂、中 重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识 报告 (2006 年 ) 已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的 Hp 阳性慢 性胃炎, 作为根除 Hp 的适应证。桐城共识的根除 Hp 适应证包括了胃黏 膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识 (2006 年 ) 并将 “ 肠化 ” 定义为有萎缩 ( 化生 性萎缩 ), 异型增生常与萎缩、肠化伴存。在 Maastricht-3 共识中, 根除 Hp 适应证对萎缩程度未作限定。因此,“ 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 ” 与 “ 有明显异常的慢性胃炎 ” 基本相当, 但前者表述更明确, 且与慢性胃炎 共识一致。 在桐城共识中,“ 有明显异常的慢性胃炎 ” 指慢性胃炎合并糜烂、中 重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识 报告 (2006 年 ) 已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的 Hp 阳性慢 性胃炎, 作为根除 Hp 的适应证。桐城共识的根除 Hp 适应证包括了胃黏 膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识 (2006 年 ) 并将 “ 肠化 ” 定义为有萎缩 ( 化生 性萎缩 ), 异型增生常与萎缩、肠化伴存。在 Maastricht-3 共识中, 根除 Hp 适应证对萎缩程度未作限定。因此,“ 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 ” 与 “ 有明显异常的慢性胃炎 ” 基本相当, 但前者表述更明确, 且与慢性胃炎 共识一致。

部分功能性消化不良 → 慢性胃炎伴消化不良症状 桐城共识推荐对部分功能性消化不良 (FD) 患者进行根除 Hp 治疗, 但 对 “ 部分 ” 未作界定。 Maastricht-3 共识已将 Maastricht-2 共识中提出 的根除 Hp 适应证为 FD, 修改为非溃疡性消化不良 (NUD), 而且后者证据 级别为 1a 、推荐强度为 A( 均为最高级别 ) 。 FD 诊断受病程限制 (6 个月 ), 而 NUD 则不受此限制, 根除 Hp 对消化不 良疗效的新荟萃分析中也用 NUD 替代 FD, 在 Hp 阳性 FD 或 NUD 治疗策 略中, 根除 Hp 有相对高的费用 - 疗效比优势。鉴于国内对 NUD 的定义、 慢性胃炎与 FD 的关系等问题存在争议, 易造成误解, 庐山共识对 “Hp 阳 性的 NUD”( 几乎均有慢性胃炎 ) 用 “ 慢性胃炎伴消化不良症状 ” 进行表述。 桐城共识推荐对部分功能性消化不良 (FD) 患者进行根除 Hp 治疗, 但 对 “ 部分 ” 未作界定。 Maastricht-3 共识已将 Maastricht-2 共识中提出 的根除 Hp 适应证为 FD, 修改为非溃疡性消化不良 (NUD), 而且后者证据 级别为 1a 、推荐强度为 A( 均为最高级别 ) 。 FD 诊断受病程限制 (6 个月 ), 而 NUD 则不受此限制, 根除 Hp 对消化不 良疗效的新荟萃分析中也用 NUD 替代 FD, 在 Hp 阳性 FD 或 NUD 治疗策 略中, 根除 Hp 有相对高的费用 - 疗效比优势。鉴于国内对 NUD 的定义、 慢性胃炎与 FD 的关系等问题存在争议, 易造成误解, 庐山共识对 “Hp 阳 性的 NUD”( 几乎均有慢性胃炎 ) 用 “ 慢性胃炎伴消化不良症状 ” 进行表述。

关于Hp感染与GERD 庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除,因为根除Hp并不是为了治 疗GERD,所以将GERD列入根除Hp适应证中不符合逻辑。至于Hp感 染与GERD之间的关系,在Masstricht-3共识中提到Hp感染率与GERD 的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除Hp不会影响GERD患者 PPI治疗的效果,对于需要长期PPI维持治疗的Hp阳性GERD患者,应接 受根除Hp治疗。

个人强烈要求治疗者是否根除 Hp 不明确 → 接受根除 Hp 治疗 在庐山共识中,“ 个人要求治疗 ” 者还应年龄 <45 岁且无报警症状, 而对于 年龄 ≥45 岁或有报警症状者, 不予支持根除 Hp, 应先行内镜检查。在治 疗前应与患者讲明这一处理策略的潜在风险, 如漏检胃癌、掩盖病情、 药物不良反应等。 在 Maastricht-2 和 Maastricht-3 共识中,“ 个人要求治疗 ” 者均推荐接 受根除 Hp 治疗 ( 证据级别 5, 推荐强度 A) 。 在庐山共识中,“ 个人要求治疗 ” 者还应年龄 <45 岁且无报警症状, 而对于 年龄 ≥45 岁或有报警症状者, 不予支持根除 Hp, 应先行内镜检查。在治 疗前应与患者讲明这一处理策略的潜在风险, 如漏检胃癌、掩盖病情、 药物不良反应等。 在 Maastricht-2 和 Maastricht-3 共识中,“ 个人要求治疗 ” 者均推荐接 受根除 Hp 治疗 ( 证据级别 5, 推荐强度 A) 。

个人强烈要求治疗者是否根除 Hp 不明确 → 接受根除 Hp 治疗 在世界胃肠病学会制定的发展中国家 Hp 处理指南中,Hp 处理的良 好临床实践要点表述为 : 治疗所有 Hp 检测阳性者, 但如无意进行治疗, 就 不要进行检测。但国内一些医院和单位将 Hp 检测作为体检项目之一, 体检中发现的这部分 Hp 感染者成为临床医生的处理难题。如给予根 除治疗, 不符合相关共识的适应证, 如不予治疗, 今后有可能发生较严重 的 Hp 相关性疾病 ( 如消化性溃疡及其并发症、胃癌 ) 。将 “ 个人要求治 疗 ” 写入共识, 正是以此作为根除 Hp 适应证解决了前述难题。 在世界胃肠病学会制定的发展中国家 Hp 处理指南中,Hp 处理的良 好临床实践要点表述为 : 治疗所有 Hp 检测阳性者, 但如无意进行治疗, 就 不要进行检测。但国内一些医院和单位将 Hp 检测作为体检项目之一, 体检中发现的这部分 Hp 感染者成为临床医生的处理难题。如给予根 除治疗, 不符合相关共识的适应证, 如不予治疗, 今后有可能发生较严重 的 Hp 相关性疾病 ( 如消化性溃疡及其并发症、胃癌 ) 。将 “ 个人要求治 疗 ” 写入共识, 正是以此作为根除 Hp 适应证解决了前述难题。

新增 “Hp 阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小 板减少性紫癜 (ITP) 、其他 Hp 相关性胃病 ( 如淋巴细 胞性胃炎、胃增生性息肉、 Ménétrier 病 )” 不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜已作为Masstricht- 3推荐的根除Hp适应证。随机对照研究证实,根除Hp对淋巴细胞性胃 炎、胃增生性息肉治疗有效。多项研究证实了根除Hp对Ménétrier病 治疗有效,鉴于这些疾病临床上少见,或缺乏其他有效治疗方法,根除Hp 治疗已显示有效,因此作为支持根除Hp的适应证。

第二部分 Hp 感染的诊断

Hp 感染的诊断方法 Hp 感染的诊断方法 侵入性检查 基于胃镜活检, 包括快速尿素酶试验 (RUT) 、胃黏膜直接涂片染色 镜检、胃黏膜组织切片染色镜检 ( 如 WS 银染、改良 Giemsa 染色、甲苯胺蓝染 色、免疫组化染色 ) 、细菌培养、基因检测方法 ( 如 PCR 、寡核苷酸探针杂交 等 ) 、免疫检测尿素酶 (IRUT) 。 非侵入性检查 13 C 或 14 C 尿素呼气试验 (UBT) 、粪便 Hp 抗原检测 (HpSA, 依检测 抗体可分为单抗和多抗两类 ) 、血清及分泌物 ( 唾液、尿液等 ) 抗体检测以及基 因芯片和蛋白芯片检测等, 患者对此类检查依从性较好。

常用 H.pylori 检测方法的敏感性和特异性 检测项目 敏感性 % 特异性 % 细菌培养 组织切片染色 RUT UBT HpSA 血清 H.pylori 抗体 注 因技术方法试剂和仪器不同结果可有差异

H.pylori 诊断方法使用说明 推荐使用 证据等级 推荐级别 参考文献 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 1b A 11,12 血清学检测仍是流行病学调查的首选袁唾液 1b A 13,14 和尿液 H.pylori 抗体检测适用于儿童 H.pylori 感染的流行病学调查 血清学检测在如下情况下可作为现症感染的 2a B 11,12,15,16 诊断手段：消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴 瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用 PPI 或抗 生素 胃黏膜有活动性炎症高度提示存在 H.pylori 1b B 12,17,18 感染；活动性消化性溃疡患者排除 NSAID 因 素后 H.pylori 感染的可能性 > 95% ，因此在上 述情况下如 H.pylori 检测阴性则要高度怀疑假 阴性的可能，同时间或多种方法检测可取得 更可靠的结果 RUT 阳性就可以进行 H.pylori 根除治疗 2a A 2

Hp 感染的诊断标准 以下方法诊断阳性者, 可诊断为 Hp 现症感染 : 胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、 Hp 培养, 这 3 项中任一项阳 性 13 C 或 14 C UBT 阳性 ; HpSA 检测 ( 单克隆法 ) 阳性 ; 血清 Hp 抗体阳性提示曾经感染 (Hp 根除后, 抗体滴度在 5~6 个月后降至正 常 ), 从未治疗者可视为现症感染。

Hp 感染的根除标准 首选推荐非侵入性诊断技术, 在根除治疗结束至少 4 周后进行, 符合下述 3 项之一者可判断为 Hp 根除 : √ 13 C 或 14 C UBT 阴性 ( 证据等级 1b); √ HpSA 检测 ( 单克隆法 ) 阴性 ( 证据等级 1b); √ 基于胃窦、胃体两个部位取材的 RUT 均阴性 ( 证据等级 2b) 。 首选推荐非侵入性诊断技术, 在根除治疗结束至少 4 周后进行, 符合下述 3 项之一者可判断为 Hp 根除 : √ 13 C 或 14 C UBT 阴性 ( 证据等级 1b); √ HpSA 检测 ( 单克隆法 ) 阴性 ( 证据等级 1b); √ 基于胃窦、胃体两个部位取材的 RUT 均阴性 ( 证据等级 2b) 。

1. 将桐城共识中 Hp 感染诊断的 “ 临床标准 ” 和 “ 科研标准 ” 合二为一。临床研究 源自临床治疗, 因此两者诊断标准应统一, 并便于操作。 2. RUT 准确性 >90%, 且在 1 小时之内得出结果,RUT 阳性患者即可接受治疗, 但应注意 RUT 有假阴性的可能。 3. 当患者合并消化性溃疡出血、 MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应 用 PPI 或抗生素时, 许多检测方法 ( 血清学检测除外 ) 包括 RUT 、培养、组织学 以及 UBT 均可能呈假阴性, 此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。

第三部分 Hp 根除治疗方案

一线治疗方案 治疗方案 参考文献 PPI/RBC 标准剂量 + C0.5+ A1.0 2,19 PPI/RBC 标准剂量 + C0.5/A1.0+M0.4/F0.1 2,19 PPI 标准剂量 + B 标准剂量 + C0.5+ A PPI 标准剂量 + B 标准剂量 + C0.5+M0.4/F0.1 20,21,22

补救治疗方案 治疗方案 参考文献 PPI 标准剂量 + B 标准剂量 + M0.4 tid 19,29,30 + T0.75bid/T0.5 tid PPI 标准剂量 + B 标准剂量 + F0.1 19,31 + T0.75 bid/T0.5 tid PPI 标准剂量 + B 标准剂量 + F0.1 32,33,34 + A1.0 PPI 标准剂量 + L0.5 qd+ A1.0 27,35,36

PPI: 目前有埃索美拉唑 (E)20 mg 、雷贝拉唑 (R)10 mg 、兰索拉唑 (L)30 mg 、奥美拉唑 (O)20 mg 、泮托拉唑 (P)40 mg 。 RBC: 枸椽酸铋雷尼替丁 (350 mg) 。 A: 阿莫西林 ;C: 克拉霉素 ;M: 甲硝唑 ;T: 四环素 ;F: 呋喃唑酮 ;L: 左氧氟沙 星 ;B: 铋剂 ( 枸椽酸铋钾、果胶铋等 ) 。

1. PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选; 2. 当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C/A 3. 当克拉霉素耐药率≤15%~20%时,首先考虑PPI+C+A/M; 4. RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案; 5. 为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案; 6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类 药物(如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作 为初次治疗方案的选择; 7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、 H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效; 8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。

1. 治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视 初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素 2. 较大剂量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均 较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。 3. 呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。 4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫 西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药 物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。

个体化治疗 实际上对任何患者的治疗, 包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根 据患者的具体情况进行, 这有 “ 个体化 ” 的含义, 但此处 “ 个体化治疗 ”, 是针 对 Hp 根除治疗多次失败的患者, 分析其失败原因并提出处理方法。对 根除治疗多次失败者, 建议按以下方案进行 : 1. 了解患者既往治疗时用药的依从性, 判断治疗失败原因 ; 实际上对任何患者的治疗, 包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根 据患者的具体情况进行, 这有 “ 个体化 ” 的含义, 但此处 “ 个体化治疗 ”, 是针 对 Hp 根除治疗多次失败的患者, 分析其失败原因并提出处理方法。对 根除治疗多次失败者, 建议按以下方案进行 : 1. 了解患者既往治疗时用药的依从性, 判断治疗失败原因 ; 2. 根据药敏试验结果选择有效抗生素 ; 3. 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效 (90% 以上 ), 但我国的资料 尚少, 有待在这方面进行研究 ; 4. 推荐使用的其他抗生素 : 如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等 ; 5. 对于多次治疗失败者, 可考虑让患者停药一段时间 (2~3 个月或半年 ), 使细菌恢复原来的活跃状态, 以便提高再次治疗的 Hp 根除率。 2. 根据药敏试验结果选择有效抗生素 ; 3. 近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效 (90% 以上 ), 但我国的资料 尚少, 有待在这方面进行研究 ; 4. 推荐使用的其他抗生素 : 如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等 ; 5. 对于多次治疗失败者, 可考虑让患者停药一段时间 (2~3 个月或半年 ), 使细菌恢复原来的活跃状态, 以便提高再次治疗的 Hp 根除率。