姜 政 重庆医科大学附一院消化内科 胃 炎

任何原因引起的胃粘膜炎症, 常常伴有上皮损伤 和细胞再生。  最常见的消化道疾病之一  可无症状, 诊断主要是胃镜和病理检查  一般分成急性和慢性胃炎两大类 慨 述

由多种病因引起的急性胃粘膜炎症，内镜检查 见胃粘膜充血、水肿、出血糜烂、浅表溃疡等 一过性急性病变。 胃粘膜糜烂、出血 - 急性糜烂出血性胃炎 误服或有意吞服腐蚀剂 - 急性腐蚀性胃炎 细菌感染引起化脓性病变 - 急性化脓性胃炎 急性胃炎

（一）急性应激 主要引起：急性糜烂出血性胃炎 烧伤所致： Curling 溃疡 中枢神经系统病变所致： Cushing 溃疡 病因和发病机制 急性胃炎

Curling 溃疡 急性胃炎

Ｃ ushing 溃疡 急性胃炎

（二）化学性损伤 1. 药物 最常见是非甾体类抗炎药（ NSAIDs ） 2. 酒精 3. 十二指肠反流液 （三）感染或毒素摄入（ H.pylori 感染） 病因和发病机制 急性胃炎

症状 体征 1. 上腹痛 上腹部压痛 2. 饱胀不适 3. 恶心、呕吐 4. 食欲不振 5. 呕血和 / 或黑便 6. 腹泻 临床表现 急性胃炎

诊 断 病史 症状 体征 胃镜检查 : 急诊胃镜检查 ( 24-48h ) 急性胃炎  多发性糜烂  点片状出血  粘膜水肿

治 疗 1. 针对原发疾病和病因采取防止措施 2. 对症治疗 急性胃炎

慢性胃炎 慢性胃炎是由 H.pylori 感染所引起的胃粘膜慢性 炎症性，多数是胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层 以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，部分患者在 后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生。

流行病学 HP 感染是主要病因（ 80%-95% ） 感染后一般难以清除 大多数患者无任何症状 感染率 ≠ 患病率 感染和发病率随年龄增加而升高 慢性胃炎

分类 Whitehead(1972) ：浅表性和萎缩性胃炎 Strikland(1973):A 型胃体粘膜萎缩 - 恶性贫血 B 型 胃窦粘膜萎缩 悉尼系统（ 1990 ） 新悉尼系统（ 1996 ）非萎缩性、萎缩性和特殊类 型胃炎 我国（ 2000 ）同新悉尼系统 慢性胃炎

病因和发病机制 一、 幽门螺旋杆菌感染 慢性胃炎

其致病因素： ⑴ HP 分泌尿素酶等 ⑵ HP 有粘附因子 ⑶ HP 的代谢物和其毒素 ⑷ 菌体可作为抗原 慢性胃炎

胃酸分泌减少恶性贫血 Vit12 减少破坏壁细胞 抗壁细胞抗体抗内因子抗体 刺激机体产生 损伤后的胃粘膜可成为抗原 慢性胃炎 病因和发病机制 二、 自身免疫

病因和发病机制 三、 其他因素 慢性胃炎 1 、十二指肠液反流 2 、胃粘膜损伤因子 食物 酗酒 高盐饮食 NSAIDs

腺体破坏、萎缩、消失、粘膜变薄 全层粘膜炎 浅表 慢性胃炎是从浅表逐渐向深扩展至腺区，继之 腺体破坏和减少（萎缩）的过程。 病理 慢性胃炎

胃腺细胞在胃炎时的形态变化 1 、肠化生 : 肠腺样腺体替代了胃固有腺体 病理 慢性胃炎

2. 假幽门腺化生：胃体泌酸腺的颈粘液细胞 增生，形成幽门腺样腺体。 3. 异型增生（不典型增生）：细胞在再生过 程中过度增生和丧失分化，在结构和功能 上偏离正常轨道，形态上出现细胞异型性 和腺体结构的紊乱。 慢性胃炎 病理

1. 大多数病人无症状 2. 有症状者表现为： 上腹不适、饱胀、疼痛 可伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、纳差 少数病人有出血、消瘦、贫血 恶性贫血时可有舌炎及周围神经病变如四肢感 觉异常 ３. 体征：不明显，可有上腹轻压痛 慢性胃炎 临床表现

实验室及其他检查 （一）胃镜及胃粘膜活检 2. 萎缩性胃炎 自身免疫性：  胃体粘膜皱襞平坦、减少甚至消失  粘膜颜色多呈苍白、黄白相间呈花斑状  粘膜下血管显露 1. 浅表性胃炎：粘膜充血，色泽较红， 粘液分泌增多。 慢性胃炎

多灶萎缩性胃炎：  胃窦粘膜红白相间、  点状出血，少有糜烂。  粘膜水肿、反光增强  分泌物增多 慢性胃炎

HP 检测项目 敏感性 (%) 特异性 (%) 细菌培养 70 ～ 组织学检查 * 93 ～ ～ 99 尿素呼气试验 90 ～ ～ 99 快速尿素酶试验 75 ～ ～ 98 粪便抗原检测 89 ～ ～ 94 血清 HP 抗体 88 ～ ～ 99 *(Warthin-Starry 银染或改良 Giemsa 染色 ) 2003 年安徽桐城中华全国 HP 共识会议 实验室及其他检查 慢性胃炎

（三）血清学检查 自身免疫性多灶萎缩性 胃泌素 抗壁细胞抗体 90% （ + ） 30% （ + ），低滴度 抗内因子抗体 75% （ + ）（—）（—） 维生素 B 12 正常 实验室及其他检查 慢性胃炎

诊断 确诊主要依赖胃镜及胃粘膜活检 HP 检测有利病因诊断 怀疑自身免疫性胃炎时：  抗壁细胞抗体  抗内因子抗体  维生素 B12  血清胃泌素 慢性胃炎

治 疗治 疗 1 、 Hp （ + ）根除治疗  有明显异常 ( 指胃粘膜糜烂、中 - 重度萎缩、 中 - 重度肠化、不典型增生 ) 的患者 中 - 重度肠化、不典型增生 ) 的患者  有胃癌家族史者  伴糜烂性十二指肠炎者  消化不良症状经常规治疗疗效差者。 慢性胃炎

幽门螺杆菌感染的治疗 清除和根除的慨念 清除系指治疗结束时复查 Hp 为阴性 ; 根除系指停止治疗四周之后复查 Hp 为阴性. 清除只是 Hp 暂时的抑制, 停药之后 Hp 很快再现 ; 而 根除系指 Hp 感染治愈, 停药以后不易复发. 所以国外 称根除为治愈. 慢性胃炎

Hp 根除率大于或等于 90%; 副作用最小 ; 病人的耐受性好 ; 溃疡愈合迅速, 症状消除快 ; 不产生耐药性 ; 治疗简单, 疗程短 ; 价钱便宜 ; 效果持续, 不易复发. 幽门螺杆菌理想的治疗方案 慢性胃炎

幽门螺杆菌治疗方案的选择 目前 Hp 的方案很多, 根据药物性质的不同, 可以归纳 为两大类 : 一类含铋制剂 ; 另一类含质子泵抑制剂 （ PPI ）或组胺受体阻断剂. 根据药物的组合情况, 又可分为单药疗法, 二联疗法, 三联疗法, 四联疗法, 疗程一般为 1-2 周. 慢性胃炎

这些抗生素中, 任何单一制剂对 Hp 的根除都是令人失望 的, 多数资料显示, Hp 的根除率为 0-20%, 铋剂虽然有杀灭 Hp 的作用, 但单独使用时 Hp 的根除率不 足 20%.PPI 在体外实验有抗 Hp 的活性, 但体内则无效. 单药疗法 体外药敏实验, Hp 对 种以上抗生素敏感, 然而体内 证实敏感抗生素只有 amoxicilin, clarithromycin, tetracycline, metronidazole, furazolidone, gentamycin 等, 慢性胃炎 幽门螺杆菌治疗方案的选择

二联疗法 含铋制剂的二联疗法 指铋制剂与一种抗生素联合, 通常 有 amoxicilin, clarithromycin, tetracycline, metronidazole, furazolidone, gentamycin 等, Hp 的根 除率为 32%~81%, CBS120mg tid X 8w+ tinidazole 500mg bid X 10d 根 除率为 78%. CBS120mg tid X 4w+ tinidazole 500mg bid X 10 d 根 除率为 81%. 幽门螺杆菌治疗方案的选择 慢性胃炎

幽门螺杆菌治疗方案的选择 慢性胃炎 含 PPI 的二联疗法 指 PPI 与一种抗生素联合, 通常有 amoxicilin, clarithromycin, tetracycline 等, Hp 的根除率为 31%-100%, Omeprazole 20mg bid X 2w+ amoxicilin 1000mg bid X 2w 根除率为 88.6%. Omeprazole 20mg bid X 2w+ clarithromycin 500mg bid X 2w 根除率为 74.7%. Lansoprazole 30mg bid X 2w +amoxicilin 1000mg bid X 2w 根除率为 57%. Ranitidine 150mg bid X 2w + metronidazole 400mg tid X 2w 根除率为 48.8%.

幽门螺杆菌治疗方案的选择 慢性胃炎 三联疗法 含铋制剂的三联疗法, 传统的三联疗法指铋制剂与两种抗生素 联合, 通常有 amoxicilin, clarithromycin, tetracycline, metronidazole, furazolidone 等, Hp 的根除率为 32%-81%, CBS120mg tid X 2w+ tetracycline 500mg tid X 2w+ tinidazole 500mg bid X 2w 根除率为 89.2%. CBS120mg tid X 2w+ amoxicilin 500mg tid X 2w+ tinidazole 500mg bid X 2w 根除率为 94.1%.

幽门螺杆菌治疗方案的选择 慢性胃炎 三联疗法 含 PPI 的三联疗法, 传统的三联疗法指铋制剂与两种抗生素联 合, 通常有 amoxicilin,clarithromycin,tetracycline, metronidazole,furazolidone,gentamycin 等, Hp 的根除率 为 76-98%, Omeprazole 20mg bid X 2w+ amoxicilin 1000mg tid X 2w+ clarithromycin 250mg bid X 2w 根除率为 92%. Ranitidine 300mg bid X 2w+ amoxicilin 750mg tid X 2w+ metronidazole 500mg bid X 2w 根除率为 89%.

根据治疗效果, 目前有两种方案可供选择 : 低剂量短程 PPI 三联疗法 ; 含 PPI 的短程四联疗法 ; 1996 年, 在香港举行的 Hp 会议上, Lambert 教授提出目前 Hp 治疗方案应该是含抗分泌药物的低剂量短程 PPI 三联疗 法：即抗分泌药物与两种抗生素联合治疗作为第一线治 疗方案；当第一线治疗失败，四联疗法第二线治疗方案. 幽门螺杆菌治疗方案的选择 慢性胃炎

治 疗治 疗 2. 抑酸或抗酸治疗 3. 针对胆汁反流、服用 NSAIDs 的处理 （二）增强胃粘膜的防御 （三）动力促进剂 （四）中药 （五）其他 抗抑郁药、镇静药 维生素 B12 抗氧化剂

预后 慢性胃炎的预后良好，大多数可痊愈，仅 少数可发展为萎缩性胃炎或胃癌。 慢性胃炎

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