1 南京医科大学一附院 江苏省人民医院 颈椎损伤病人的气管插管 麻醉科 丁正年

2 颈椎损伤与气管插管  明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化 率 1-2% 。  明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化 率与第 1 条相似。  未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化 率 10% 。

3 颈椎解剖 上位颈椎 : 环枢枕复合体 下位颈椎 : C3-C7 第一颈椎左右合在一起 上与颅底相接的关节面 下与 C2 相合，下传重力

4 Prevertebral soft tissue Vertebral column Spinal canal Spinous process

5 脊髓可利用空间 (space available for the spinal cord, SAC)  脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移：  正常约 20mm ， C1 水平最宽。 SAC 减少 14mm 以 上  脊髓压迫。  正常颈椎前后移位＜ 2.7 mm 。颈椎水平移位＞ 3.5 mm 或＞ 20% 椎体宽度，颈椎不稳定。  正常相邻椎体间夹角 <11° 。  麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值， 则脊髓是安全的，反之是危险的。

6 全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察 置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微 提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及 C1 矢状位上移， C2 位置基 本不变，颈 4 、 5 矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环 - 枕和环枢关节分别产生 6.8° 和 4.7° 的角。 插管：枕部和 C1 再略向上移，而 C3–C5 的位置基本不变。 移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。 气管插管直接喉镜 (Macintosh)

7 清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。

8 颈椎完整：最大屈、伸头颈时的 SAC 狭窄 1.47mm ； 颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的 SAC 狭窄 6.00mm ； 头仰、托下颌：椎体移位 5mm （以上）。 脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。 单纯牵引或单纯固定：不能限制 C5 的活动。 呼吸道维持等对颈椎的影响

9 插管对颈椎产生的影响 经口气管插管：椎体 4° ～ 5° 成角； 经鼻气管插管：椎体 2.5° 。 环状软骨加压： C1-2 的移动不明显。 置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次 是 C1–2 之间，以下椎体位移渐轻。

10 头颈正中立位，插入喉罩： C5 及以上椎体 前屈， < 2 度， C2-5 椎体向后移动 1mm 。 拔除喉罩： C3 及以上椎体还位约 1 度。椎体 基本不动。 喉罩充气： C2-3 受到压力 → 生椎体移位。 放置喉罩对颈椎的影响

11 光索 / 视频喉镜 颈椎损伤 光索 VS Macintosh 喉镜 颈椎移位减少 57% 。 GlideScope VS Macintosh 喉镜 C2-5 颈椎移 位减少 50% 。 插管时间相差不大 （光索 14±9 s VS macintosh 16±7 seconds) (Anesth Analg 2005;101:910-5)

12 经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学 各 20 例 ASA 手术病人, 手工固定（ MILI ）。 组 A 经鼻盲插, 入咽部后充导管气囊, 试 3 次。 组 B 纤支镜经鼻插管, 试 3 次。 结果 组 A 组 B 成功率 19/20 19/20 Time 20.8±23S 60.1±56s

13 气管切开颈椎有少许移位，纤维支 气管镜产生的移位不大，经环甲膜 逆行引导气管插管移位不大。 纤维支气管镜等插管 对颈椎的影响

14 气管插管时，持续手工中立位固定（ manual-in- line immobilization, ），虽不能完全消除颈椎移 位，但可以限制在生理范围内。 如不用 MILI ，气管插管时环枕关节平均移位约 4mm(2–7 mm), 如果采用 MILI ，则降至 1.75mm （ 1–3 mm ）。 颈椎损伤病人 手工中立位固定（ MILI ）

15 不用助手（ MILI ），喉镜暴露杓状软骨：头后 仰 10±5 o ，暴露会厌时头后仰 15±6 o 。 用助手 MILI ，头后仰分别下降 4±5 o ，和 5±6 o 。 助手 MILI ：使喉镜视野变差。 手工中立位固定

16 硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。 颈部围脖 → 开口度下降 → 视野不佳。 硬颈部围脖 + 前绷带合围 + 双侧沙袋 + 助手中立位 固定 → 插管视野不佳。 VS 手工中立位固定 → 视 野改善 I-II 个 grade 。 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响 损伤颈椎的移位。 颈 部 围 勃颈 部 围 勃

17 插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较 小。 下位颈椎（ C6-7 ）损伤安全系数较大，上 位颈椎发生移位损伤的可能性加大。 损伤部位与气管插管

18 椎体骨折 椎板、椎弓正常 头略后仰减轻对 脊髓的压迫，前 屈加重脊髓压迫。 损伤部位与气管插管

19 椎体骨折 前屈 / 背屈 与脊髓压 迫。 损伤部位与气管插管

20 椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人， 适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但 不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。 损伤部位与气管插管

21 颈椎脱位的病人 或伴明显韧带损 伤的病人，人工 牵引加重脱位。 损伤部位与气管插管

22 环枢关节脱位的病人， 立位前倾时齿状突压 迫脊髓加重，后仰位 对脊髓的影响较小。 麻醉下仰卧位向上提 下颌加重环椎与齿状 突的分离，加重脊髓 压迫。 损伤部位与气管插管

23 环枢关节脱位

24 颈椎间盘突出症 的病人，颈部前 倾时加重对椎间 盘的压力，使症 状加重，气管插 管时实宜适当后 仰。 损伤部位与气管插管

25 粉碎性骨折或有骨碎片的病人，无论 如何变动头颈的位置，均可能产生脊 髓损伤。只能采用中立位固定。 损伤部位与气管插管

26 清醒气管插管 (1993, Can J Anaesth) 有人比较了清醒气管插管 ( 仅局麻 ) 与不插管颈 椎损伤病人的神经学状态, 结果发现两组间发 生神经学分级恶化的比例没有区别, 作者认为 清醒气管插管是安全的。 插管技术与颈椎损伤

27 清醒 VS 全麻气管插管 150 外伤性颈椎损伤病人, 术前 49 例病人的神 经学损伤 83 例全麻气管插管, 67 例清醒气管插管 106 例经口， 44 例经鼻 86 例病人有 MILI 记录 （牵引和手固定），术 后有 2 例病人发生新的神经学损伤，两组间没 有差异。

28 为了减少气管插管时可能产生的头颈移位， 麻醉开始前除注意 MILI 外，可用宽胶布将前 额、鼻、面颊固定于左右手术床边。 静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注， 以免产生呛咳。 插管技术与颈椎损伤

29 气管切开，可能产生 1-2mm 的损伤部位移位， 如有必要可以施行。 有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产 生压力之故。 插管技术与颈椎损伤

30 目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产 生的移位最小, 但无论如何，手工中立位固定 （ MILI ）是必须的，现有的加重二次损伤的 报告均为未使用 MILI 的病人。 插管技术与颈椎损伤

31 一般认为在气管插管时应使用 MILI ，围脖的前部应 去掉，便于操作。 大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响 更小，目前文献尚没有从结果加以认实。 插管技术与颈椎损伤

32 使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前 拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈 椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至 90 度以下，更易于进入气管。 插管技术与颈椎损伤

33 术后易于发生呼吸道梗阻 血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗 阻（抑制） 喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。 其它麻醉注意事项

34 颈部手术病人的麻醉可能引起颈动 脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。 其它麻醉注意事项

35 如果气管插管后出现了明显的与气管插 管反应不一致的循环系统反应（脊髓休 克），这暗示病人可能发生了二次脊髓 损伤。 SSEP 截瘫病人。 其它麻醉注意事项

36 小 结 纤维支气管镜插管颈椎移位最小； 光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨 颈椎移位不大。 无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重 要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损 伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。 颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重 要因素。

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