麻醉诱导期急性支气管痉挛 成功处理一例报告 清华大学第一附属医院麻醉科 林培 容 张东亚

病史资料 患儿，男， 6 个月， 6.5kg 因 “ 查体发现心脏杂音 3 月余 ” 收入心外科； 入院诊断：右室双出口, 室间隔缺损, 房间隔 缺损, 肺动脉高压, 永存左上腔静脉 拟行手术： 全麻体外循环下 DORV 矫治术

术前检查 查体： 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音； 动脉血氧饱和度（未吸氧）： 左上 95% 左下 97% 右上 95% 右下 95% 实验室检查： 略 X 线检查： 全心增大，心胸比 0.7 。 双肺血管纹理明显增粗，右中上肺见斑片影。 右侧膈肌光滑，肋膈角锐利。 特殊情况： 术晨体温 37.5 º C

麻醉过程（一）  入室肌注氯胺酮 45mg+ 阿托品 0.1mg  入睡后吸氧测 SpO2 100% ，开放静脉  建立动脉监测， BP 90/45mmHg ， HR 145bpm  麻醉诱导：  舒芬太尼 0.8ug （正常剂量 6.0ug ）＋ 万可松 1mg  声门显露佳，经鼻插管顺利  给氧通气阻力大，胸廓起伏小  呼末 CO 2 监测：无呼吸波形， CO 2 浓度为零  立即拔出气管插管

麻醉过程（二）  继续面罩给氧，感气道阻力大， SpO2 降至 89% （怀疑喉痉挛或支气管痉挛）；  明视下声门暴露佳，经口插管顺利，排除喉痉挛  通气阻力非常大，吸气峰压 70cmH 2 O, 无法通气  给予 1mg 万可松， BP 80/50mmHg ， HR 降为 95bpm ，  予 654-II 1mg ， HR 升至 110bpm ；  再次用喉镜检查 气管 插管位置，确定在气管中。  BP 、 HR 、 SpO2 继续下降，高度怀疑支气管痉挛  予 654-II 1mg 无效，肾上腺素 10ug 无效  给予喘定 5mg ，效果不明显  呼叫外科医师  置入胃管减压

麻醉过程（三）  继续手控通气，同时开始 CPR  HR<70bpm ，开始心外按压，此时 BP 70/40mmHg ；  继续给予肾上腺素 20ug+50ug  喘定 5mg+10mg ，氨茶碱 50mg+50mg 效果不佳；  支气管痉挛不缓解  通气阻力非常大，吸气峰压 70cmH 2 O, 无法通气  呼吸机 CO 2 监测：无呼吸波形， CO 2 浓度为零  双肺听诊遍布高调哮鸣音  吸痰：量少，无胃内容物  BP 降至 30~40mmHg/10~20mmHg ， HR 最低降至 30bpm ， SpO2 测不出。

麻醉过程（四）  支气管痉挛持续 10 余分钟后缓解  有效心外按压后， BP 、 HR 持续回升  气道阻力持续明显下降，出现呼末 CO 2 波  呼末 CO 2 分压从 100 mmHg 降至 30 ～ 40mmHg  15 分钟后  BP 恢复 115/65mmHg ， HR175bpm ，  给予 10mg 速尿，甘露醇 20ml ，测血气。  根据血气静脉给予苏打 30ml ，钙 0.5g 。

麻醉过程（五）  CPR 后器官保护：主要是脑保护  地塞米松 2mg ，甲强龙 90mg ，乌司它丁 5 万 u ；  舒芬太尼 20ug 加深麻醉；甘露醇脱水  BP 维持于 /40-65mmHg ， HR bpm  温度：鼻温 34.8 ℃ ，直肠温 35.2 ℃  按原计划开始体外循环手术  与外科医师沟通  与体外循环医师沟通  与 ICU 医师沟通

麻醉过程（六）  双测瞳孔等大等园；转前尿量 75ml 。  CPB 中加强脑保护：  继续给予甲基强的松龙 90mg  降温至鼻温 29 ℃，肛温 28 ℃， 术中超滤 750ml  甘露醇脱水，控制血糖  转中尿量 30ml  手术过程顺利，行右室双出口矫治术， 房缺修补术，室缺修补术  术闭带管安返 ICU 。

术中血气分析 9:309:40 转前 PH P CO P O K Hb Ca Glu BE Lac

术后处理术后处理  常规体外循环后处理外，继续脑保护  控制液体入量，保持液体负平衡；  特苏尼 3mg/3hr 利尿；  甘露醇脱水  当天：入量 171ml ，出量 333ml  适当延迟拔出气管插管，保持循环稳定  手术当晚麻醉恢复，未睁眼，清醒？

患儿转归：痊愈出院 完全清醒：术后第 2 天，睁眼 拔出气管内插管：术后第 5 天 出 ICU ：术后第 10 天 出院：术后第 18 天

讨论讨论 1. 支气管痉挛原因 2. 支气管痉挛诊断 3. 支气管痉挛处理方法 4. 脑保护方法

该病例支气管痉挛的可能原因 1. 气道高反应性：术晨体温 37.5 º C 2. 麻醉深度不够：诱导舒芬太尼严重不足 3. 气道强刺激： 1. 气管内插、拔管等操作的机械刺激 2. 气道分泌物等对气道的刺激

支气管痉挛导致的危害 支气管痉挛导致缺氧和 CO 2 潴留 吸氧状态下，以 CO 2 排除障碍为主 组织缺氧， CO 2 潴留 内环境紊乱 颅内高压 心跳骤停 高血糖加重以上损害

支气管痉挛处理方法 1. 明确诱因、消除刺激因素 2. 如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉 3. 面罩吸氧，必要时辅助或控制呼吸 4. 静脉输注皮质类固醇类药、氨茶碱等 5. 纠正内环境紊乱，后续器官保护等 最重要的是预防：插管前充分麻醉气道

我们哪些地方做的好？ 心肺复苏： 控制气道，确定气管导管位置 药物和有效心外按压 准确判断原因，及时处理支气管痉挛 呼吸监测：呼末 CO 2 分压、呼吸波 医师之间的配合： 麻醉，心外科以及体外循环、 ICU 及时脑保护：转前， CPB 中，术后。

我们的教训 对气道评估不足 麻醉医师口误致关键性麻醉药用量失误 气管内插、拔管对气道刺激 支气管痉挛后，没有及时加深麻醉 早期胸外按压幅度不够