《内科护理学》 感染性心内膜炎病人的护理 （ infective endocarditis ， IE ） 广东药学院护理学院 王瑞

教 学 目 标 【掌握】 感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。 【熟悉】 感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。 【了解】 感染性心内膜炎的实验室检查。

一、疾病概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、 立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心 瓣膜炎症。 其特征是心瓣膜上形成赘生物和微生物经 血行播散与全身组织、血管。

瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变 处，心腔壁或人造瓣膜周围组织. 赘生物 血小板、 纤维素团块， 大量微生物、 少量炎症细胞。

（一）发病情况  约占住院病人的 1‰  青年患者占多数，且男性病人较多  有基础心脏病者多  亚急性较急性多，约占 2/3

 近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化  复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患  新出现的院内心内膜炎 : 心血管介入, 静脉高营养, 起搏器, 透折分流等

 （二）分类  病因：细菌性，衣原体性，霉菌性  病程：急性、亚急性  累及瓣膜性质：自体瓣膜 (NVE) ，人工瓣膜 (PVE)  发病部位：左心 IE ，右心 IE

 临床常用分类及特点 急性心内膜炎 亚急性心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者的心内膜炎

中毒症状 病程进展 感染迁移 主要病原体 亚急性 IE 轻 数周或数月 少见 草绿色链球菌 明显 进展迅速 多见 金黄色葡萄球菌 急性 IE

自体瓣膜心内膜炎

（一）病因与发病机制  主要致病菌为：链球菌, 主要是草绿色链球菌 ( 占 30%-65%) 、 亚急性 IE 中 70%-80% 由其所致；葡萄球菌 ( 占 25%) ，急性 IE 中金葡菌超过 50%  混合感染：多见于人工瓣膜, 近年自体瓣膜也常见  霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者  其他病原微生物感染罕见 1. 病原学研究

2. 发病机理 急性 - 不明  主要累及正常瓣膜，约 50%-60% ，主动脉瓣常 见  大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动  急性感染病灶，常发生于败血症病程中  病原毒力强  大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程

 血流动力学因素  非细菌性血栓性心内膜病变  短暂性菌血症  细菌感染无菌性赘生物 亚急性 —— 相关因素

（ 1 ）菌血症  病 原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素  常是一过性，持续 分钟  大多与医源性有关：据报道 4%-49% 的 IE 由介入操作引起 ; 其他如拔牙, 泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查  外科感染  静脉药物成瘾者

（ 2 ）心管疾病与其他易患因素  主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是 IE 发生、发展的基础  常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜

（ 3 ）病源微生物感染环节  血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差  无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物 ，病原微生物定居  赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关

3. 发病特点  常累及的心瓣膜为二尖瓣, 其次是主动脉瓣, 三 尖瓣及肺动脉瓣  虽 6%-24% IE 有先心病基础, 但房缺极少发生 IE  肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生  二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是 IE 最常见的易患因素

二、感染性心内膜炎病人的护理 1. 护理评估 （ 1 ）发病情况 （ 2 ）临床表现：症状 特殊体征 （ 3 ）既往史 （ 4 ）心理社会评估 （ 5 ）辅助检查

 IE 临床表现复杂，可涉及所有器官  感染的全身与局部作用  心脏外的转移性感染  动脉栓塞  全身性免疫反应  取决于病原微生物的性质

 发热： 见于 95% 以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过 39 ℃ 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛 症状

 心脏杂音：见于 90% 患者，且杂音易变  周围体征：  动脉栓塞：约 5%-30%, 见于任何器官组织  感染的非特异体征  脾大： 30% 患者，与病程有关  贫血：为轻、中度 体征

 瘀点  指（趾）甲下线状出血  Osler 结节  Roth 斑  Janeway 损害 体征

Osler 结节：亚急性常见， 在指和趾垫出现的豌豆大 的红或紫色痛性结节； 指（趾）甲下线状出血

Roth 点：为视网膜的卵圆 形出血斑，中心呈白色。 Jeneway 损害：为手掌 和足底直径 1 ～ 4mm 的出 血性红斑，主要见于急 性者。

 心脏：心衰 ( 首位死因 ) ，心肌脓肿，心包炎，心肌炎  细菌性动脉瘤：较少见，约 3%-5%  转移性感染：急性者常见 ( 金葡菌及念珠菌 )  神经系统：约 30%; 脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动 脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作  肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 并发症

（ 1 ）血培养：最重要的诊断方法 ， 95 ％阳性率  未经治疗亚急性患者，第一日间隔 1h 采血 1 次，其 3 次； 如无细菌生长，第 2 日采血 3 次后，开始治疗  已使用抗菌素者，停药 2-7 天，不发热时采血  急性者，于 1-2h 内采 2-3 次血后开始治疗  血标本量要足，必要时行特殊培养  确诊 IE ，需同一病原体 2 次以上阳性结果  尿液  血液 辅助检查

 （ 2 ）免疫学检查  免疫球蛋白异常： IgG ， IgM 升高  类风湿因子约 50% 呈阳性  80%-90% 免疫复合物阳性  （ 3 ）超声心动图：诊断赘生物特异  经胸 UCG 准确率为 50%-60% ，而食道超声则高 达 90%-100%

诊断要点 主要诊断标准 -A 次要诊断标准 -B Duke 诊断标准 2A 1A+3B 5B

主要诊断标准  2 次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；  超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

次要诊断标准（ 1 ）  基础心脏病或静脉滥用药物史；  发热，体温 ≥38 ℃；  血管现象；  免疫反应阳性。

次要诊断标准（ 2 ）  血培养阳性，但不符合主要诊断标准；  超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准。

治疗要点  抗微生物药物治疗原则  早给有效药物  选用杀菌药物：药敏试验  剂量应足够：可测 MIC 指导， 4 ～ 8 倍以上体 外有效杀菌浓度  静脉用药：静注或快速滴注  长疗程：至少 6 ～ 8 周

 药物选择 根据药物敏 感试验 首选青霉素 联合用药 真菌感染者选两性霉素 B

IE 的复发与再感染  一般发生于停药 6 周以内  复发率约 5%-10% ，  再感染率约 2%-8%

预 后预 后  国外： 5 年生存率约 40%-90% ，但有 15%-25% 并 心衰 或脑梗后遗症生活质量差  预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程 1 月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致  影响预后重要因素：心功能状态

 瓣膜置换术后发生率约 10%  按发生在移植后 60 天为界分为 – 早期人工瓣心内膜炎： <60 天，其原因为围手 术期污染 – 迟发人工瓣心内膜炎： >60 天，由短菌血症所致  最常累及主动脉瓣 人工瓣膜心内膜炎

 （ 1 ）诊断  术后发热  出现新杂音  脾大或周围栓塞征  血培养同一种细菌阳性结果至少 2 次

 抗菌素的应用：注意耐药性  充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性 的心内膜炎：手术治疗  少量此类心内膜炎不需手术治疗  （ 2 ）治疗

2. 常见护理诊断 / 问题  体温过高 与感染有关  潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量  焦虑  潜在并发症：心力衰竭  知识缺乏  感知紊乱。。。。。

3. 护理措施 （ 1 ）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内 感染等。 （ 2 ）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化 （ 3 ）症状护理：发热、栓塞 （ 4 ）用药护理 （ 5 ）心理护理：情绪

 体温过高 与感染有关  观察体温及皮肤粘膜变化  正确采集血标本 正确采集血标本  饮食护理  发热护理  应用抗生素护理

 未经治疗的亚急性病人，在第 1 天间隔 1h 采血 1 次，共 3 次。如次日未见细菌生长， 重复采血 3 次后，开始抗生素治疗；  已用过抗生素者，停药 2 ～ 7 天后采血。

 急性病人在入院后 3h 内，每隔 1h 采血 1 次，共 取 3 次血标本后开始治疗。  无需在体温升高时采血。  每次采血 10 ～ 20ml 作需氧和厌氧菌培养，至少 应培养 3 周。

 潜在并发症：栓塞  预防：正确、及时应用抗生素  休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防 止赘生物的脱落  病情监测：观察有无栓塞征象

 疾病相关知识指导  生活指导 – 防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。 – 注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁； – 防便秘，勿用力屏气？  病情自我监测指导 – 体温监测、栓塞征象  家庭支持 4. 出院指导