P: 医生, 我总觉得胸口这里发烫, 好象喝了开水一样. D: 还有其他什么不舒服的吗 ? P: 有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。 D: 多长时间了 ? P: 有一年多了。 D ：以前有什么疾病吗 ? P: 平时身体蛮好的 D: 你抽烟、喝酒吗？ P ：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。 D: 哦，知道了。你。。。。。。 临床病例

胃食管反流病 Gastroesophageal Reflux Disease GERD

胃 - 十二指肠内容物反流入食管引起烧 心等症状，可引起反流性食管炎, 以及 咽喉、气道等食管以外组织的化学性 炎症性损害. 定义

西方国家 – 胃食管反流症状： 7-15 ％ –GERD ：患病率 5 ％ 年龄：发病率随年龄增长而增 加，以 40~60 岁为高峰 性别：男女发病大致相当，但 RE 以男性为多（ 2~3 ： 1 ） 流行病学

non-white men white men white women non-white women 1968– – – – – – – – – –1992 Death rate per million Proportional rate per 10,000 hospitalisations Esophagitis (year)Reflux disease (year) El-Serag & Sonnenberg 1998 The prevalence of GERD is increasing

Senegal Italy Benin Sweden Belgium England Prevalence (%) USA Spain France (Paris) Japan New Zealand South Africa Gabon Denmark Norway Switzerland Ollyo et al 1993 The reported prevalence of GERD varies between countries

流行病学 国内： 患病率较西方国家者为低，且病情较轻。 北京与上海： GERD 患病率： 5.77 ％ RE 发生率： 1.92 ％

抗反流防御反流物的攻击  病因和发病机制 抗反流屏障 食管清除作用 食管粘膜屏障 胃酸 胃蛋白酶 非结合胆盐 胰酶

发病机制 抗反流屏障 下食管括约肌 (LES) TLESR 低张 LES H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His 角 食管清除 蠕动 重力 唾液 食粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障 胃排空 HCl Pepsin Pancreatic enzymes

下食管括约肌 （ LES ） 食管清除作用 膈脚作用 食管粘膜屏障 食管裂孔疝 反流物的攻击作用 胃运动功能 反流性食管炎 发病机制

The role of H. pylori in GERD is questionable In general, infection with H. pylori causes gastric disease. But is H. pylori infection protective against GERD?

复层鳞状上皮细胞层增生 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润 糜烂及溃疡 胃－食管连接处以上出现 Barrett 食管改变 食管炎的病理

临床表现－典型症状 烧 心 Heart burn 胸 痛 Chest pain 反酸 regurgitation

Describing heartburn as “a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck” can help patients recognise this symptom. n=196 Patients do not always correctly identify the symptom of heartburn 42% Reflux questionnaire Identified a burning feeling rising from the stomach or lower chest up towards the neck as their main symptom Carlsson et al 1998a

咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶 肺部症状 呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿 和肺间质纤维化 临床表现－不典型症状 食管以外的刺激症状

Cough response Stimulation of vagus nerve Gastric refluxate Esophageal–bronchial transmission via cough centre Aspiration to lower respiratory tree Gastric refluxate Cough can be caused by acid refluxate entering the lung and/or stimulating the vagus nerve Irwin et al 1993; Irwin et al 2000

上消化道出血 食管狭窄 Barrett 食管和 Barrett 溃疡 癌变 并发症

是由英国心胸外科医生 Barrett 在上世纪 50 年代 首次报告提出 在食管黏膜修复过程中， 食管贲门交界处的齿状 线２ cm 以上的食管鳞状 上皮被特殊的柱状上皮 取代称之为 Barrett 食管， 是食管腺癌的主要癌前 病变 Barrett 食管

Normal squamocolumnar junction Barrett’s esophagus with displaced squamocolumnar junction Squamous epithelium Columnar epithelium

诊断方法 内镜阴性 GERD （ endoscopic negative reflux disease, ENRD ） ( 非糜烂性 GERD ， non-erosive reflux disease, NERD) 内镜阳性 GERD （糜烂性 GERD ） 1 、内镜检查： 是诊断 RE 最准确的方法

内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（ 1994 年） 正常 食管粘膜无破损

A 级 病灶局限于食管粘膜皱襞, 直径小于 0.5cm 。 诊断方法 - 内镜检查

B 级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞， 相互不融合，但直径大于 0.5cm 。 诊断方法 - 内镜检查

C 级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。 诊断方法 - 内镜检查

D 级：病灶相融合，且范围大于 75 ％的食管壁。 诊断方法 - 内镜检查

LA Grade B is the most prevalent grade of esophagitis El-Serag & Johanson % 39% 20% 7% Grade A Grade B Grade C Grade D

I’m worried and concerned GI symptoms bother me! My whole life is affected Heartburn disturbs my sleep I cannot eat and drink whatever I like I cannot bend over or exercise Illustrator: Eric Werner

GERD: two main categories Patients with ENRD 60% Patients with esophagitis 40% Patients without complications 35% Patients with complications 5% Patients with GERD 100% Adapted from Quigley 2001

2 、 24 小时食管 pH 监测：是目前诊断 有否胃食管反流最好的定性与定 量的检查方法。 pH<4 为确定反流存在的界限点。 pH<4 的时间称为反流时间，是临 床应用最广泛的反流变量 。 诊断方法

在内镜下将特制的无导管 pH 电极送 达 LES 上缘之上 5 cm 处，并吸附于 管壁 诊断方法 BRAVO pH 胶囊

3 、 食管吞钡 X 线检查 – 敏感性不高 – 排除食管癌等 – 钡餐检查，观察食管 的运动情况，可注意 到有无返流征象 诊断方法

滴注 0.1N 盐酸时出现类同平时的 症状（胸骨后疼痛或烧心）则认 定本试验阳性 诊断方法－ Bernstein 试验（酸滴注试验）

从记录图形可测出 LES 的压力、长度， 以及位置 可同时检查食管的 顺应性等 LES 压 <6 mmHg 时，易导致返流 诊断方法－食管压力测定 食道 LES 3 cm 5 cm P1 P2 P3 P4 P1 P2 P3 P4 灌注系统 压力传感器 食道导管

6 、治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及 GERD 的患者， 可服用奥美拉唑 20mg ，每日 2 次，连服 1 周，以确定是 否为 GERD 。若症状消失或基本好转可诊断 GERD 。对 于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。 诊断方法

酸与胆汁混合返 流居多，对食管 损伤较大 用 Bilitec 2000 来测定返流物中 的胆红素 诊断方法－食管内胆红素测定

证明反流 食管钡餐检查 24 小时动态 PH 试验 确定 GERD 是症状的病因 Bernstein 试验 与症状相联系的 24 小时 PH 试验 食管损伤 食管钡餐检查 内镜检查 GERD 诊断的评估

有明显的反流症状 内镜下有食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据 食管腔内 pH 监测和胆红素监测 诊断

诊断步骤

其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等 胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛 泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等 吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等 其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关 疾病进行鉴别 鉴别诊断

一般治疗 药物治疗 维持治疗 抗反流手术治疗 并发症的治疗 治 疗

饮食：高蛋白低脂； 少食多餐；避免烟酒、 咖啡、浓茶等 生活习惯：抬高床头； 衣着宽松；保持大便 通畅 其他：咀嚼口香糖等 一般治疗

质子泵抑制剂 抑制壁细胞 H + -K + -ATP 酶，阻止 H + 排 泌 抑制壁细胞 H + -K + -ATP 酶，阻止 H + 排 泌 – Omeprazole – Lansoprazole – Pentoprazole – Rabeprazole – Esomeprazole 药 物 治 疗

H 2 受体阻断剂 – Cimetidine – Ranitidine – Famotidine – Nizatidine 药 物 治 疗

粘膜保护剂 – 铝碳酸镁 – 硫 糖 铝 药 物 治 疗

促动力剂 胃复安 : 中枢和周围多巴胺受体拮抗剂 多潘立酮 : 多巴胺受体拮抗剂 西沙必利 : 选择性 5-HT 4 激动剂 莫沙必利 : 部分选择性 5-HT 4 激动 红霉素类 : 胃动素受体激动剂 药 物 治 疗

目前对于胆汁返流的治疗常 用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸 附胆汁，以后者为佳 宜用促动力药，以减少返流 对胆汁返流的治疗

中和胃酸 与 80% 胃蛋白酶原呈可逆性结合 能 100% 与胆酸盐和溶血性卵磷脂 结合，在酸性环境下防止胆酸盐和 溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用 铝碳酸镁

胃黏膜保护作用，加固胃黏膜 屏障 有一定的胆汁吸附作用 硫 糖 铝硫 糖 铝

内镜下贲门黏膜缝 合皱褶成型术 – 将贲门部黏膜和黏膜下层 缝合而形成黏膜皱褶，起 抗返流作用 内镜下氩离子凝固 术（ APC ） – 近报道用 APC 治疗 Barrett 食管取得较理想的疗效 内镜下治疗

内科治疗不能缓解食 管和肺部症状，或预 防狭窄，或有严重并 发症者。 –Nissen 胃底折叠术 并发食管癌，或有癌 疑病变，或有重度不 典型增生者宜切除病 变部位 GERD 的手术治疗 Nissen fundoplication Toupet procedure

对于 GERD 的药物治疗该用多长时间 尚无定论，目前，大多数学者主张 down-step 的策略，先用 PPI 以控制症 状，随后减量或改成 H 2 RA ， 并以小 剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急 速停药 建议用药 1 年或更长 GERD 的疗程

食管狭窄 – 内镜下食管扩张术 – 抗反流手术 – 长程 PPI Barrett 食管 – 积极药物治疗 – 抗反流手术 – 加强随访，及时手术治疗 并发症的治疗

常有忧郁、焦虑等心理障碍 黛安神 百忧解 GERD 的心身治疗

可能的诊断 需要的检查 治疗方案及注意事项 病例的诊治

Gastroesophageal Reflux Disease Gastroesphageal reflux disease refers to the varied clinical manifestations of reflux of stomach and duodenal contents into the esophagus

Pathogenesis The lower esophageal sphincter with very low tone Poor acid clearance from the esophagus The composition and the quantity of the refluxed material also play a role in the production of GERD

Symptoms Heartburn Regurgitation Dysphagia Spontaneous esophageal chest pain Blood loss:bleeding Globus Pulmonary symptoms

Diagnosis 24-hour esophageal pH monitoring The Bernstein test Esophageal manometry Barium swallow Upper endoscopy and esophageal biopsy

Complications Esophageal stricture Esophageal ulcer Barrett’s esophagus Esophageal carcinoma

Treatment Simple measures Elevate head of bed Avoid cigarettes,coffee,alcohol Avoid chocolate,peppermint Avoid tight clothing around the waist Reduce fat in diet Lose weight

Treatment Drugs H 2 -receptor antagonists Prokinetic Proton pump inhibitiors Surgical fundoplication

教学大纲要求  重点掌握临床表现及治疗  熟悉实验室及其他检查、诊断与 鉴别诊断  了解病因、发病机制、病理

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