醫學五 李元甫

 抽菸與呼吸系統  關節疾病與軟組織傷害

 一般人對菸害的概念僅止於 ” 吸菸對肺部有害 ” 或 “ 吸菸會得肺癌 ” ，這樣的認知是遠遠不夠的。  吸菸者平均比一般人減少 年的壽命  每五個死亡的人，就有一人和菸害有關  香菸含有 4000 多種物質，其中至少有 60 餘種致 癌物  癌症死亡的個案中，百分的三十和吸菸有關  台灣每年有 3 萬 2 千人死於癌症，其中一萬人與抽 菸有關

5 資料來源：美國 CDC 菸害網站

 吸菸最容易讓人聯想到的是肺部疾病。  排痰功能受損，使得焦油和微粒堆積在肺泡  降低免疫力，容易受到感染 ( 感冒、肺炎 )  刺激慢性發炎，造成慢性支氣管炎  肺功能變差，引起慢性阻塞性肺病 (COPD)  引起癌化病變，最終成為肺癌  肺部在青少年期更易破壞  對肺部的破壞，女性大於男性

 是慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease) 的簡稱  是阻塞性肺病長期破壞後，使得肺部結構達到 不可完全恢復，再依其肺功能所分級的疾病。  簡單說，就像空氣濾淨器長久沒清的狀況，在 管路上或是濾網上都是灰塵或已經變形，沒有 辦法發揮正常的濾淨功能。

 症狀  慢性咳嗽通常整天而非只在晚上  長期多痰可以任何形式表現  ( 以上兩者在出現呼吸困難前往往已存在多年 )  勞動喘  進行性：特別在症狀惡化後  持續性：每天都會  運動及呼吸道感染後惡化  ( 本病常有以上三種症狀的急性惡化 ) 。

 抽菸：兒童期暴露於二手菸的環境中也會造成 成年後的肺功能受損及呼吸症狀  職業性塵埃及化學物 ( 煙霧、刺激物及蒸汽 )  在不通風的室內受煮飯及暖房等燃料的空氣污 染  室外的空氣污染角色仍未確定。  所以符合以上條件就是 COPD ？

 別忘了 COPD 可是需要臨床檢驗才可診斷的病， 需要安排支氣管擴張劑試驗、肺功能檢查及胸 X 光表現 ( 兩張 )  氣喘  肺結核  鬱血性心臟衰竭

氣喘慢性阻塞性肺病 發作年齡通常發生於幼年或青 少年 通常超過 40 歲 與吸菸的關 係 無直接關係常有吸菸史 喘陣發性持續性 咳嗽狀況常發生在夜裡，痰量 較少 與時間較無關，痰量較多 疾病進程穩定，有時隨成長會 好轉 持續惡化

 有出現呼吸系統的症狀，首要是區別急性與慢 性，急性惡化需要積極的求醫，長期的症狀也 要鼓勵民眾在門診找出原因，因為任何慢性的 呼吸疾病都會加重急性病的發作。  而真正可以干預的是環境或習慣的改變，去除 任何會影響呼吸道的危險因子（ EX. 抽菸、不 當的環境）才是衛教真正的重點

Doll R, et al. BMJ 2004;328(7455):1519

17 1. Weisman SM, et al. Arch Intern Med 2002;162:2197–202; 2. LaRosa JC, et al. JAMA 1999;282:2340–6 3. Freemantle N, et al. BMJ 1999;318:1730–7; 4. Flather MD, et al. Lancet 2000;355:1575–81 5. Critchley JA and Capewell S. JAMA 2003;290:86–7 Mortality (%) Aspirin 1 ACE-I 4  -blockers 3 Statins 2 Stop smoking 5 0 –10 –20 –30 –40

戒菸 ABC  Ask: 詢問病人吸菸情形，並記錄於病歷上  Brief advise: 建議病人戒菸  Cessation: 給予專業協助，包括行為治療及 藥物諮詢，或者安排轉診 18

即使戒菸一年仍會出現心理上的依賴  找一個新習慣取代抽菸  培養因應緊張、無聊、憂鬱的方法  堅定戒菸理由  改變個人生活習慣  遠離會抽菸的環境及朋友 19

 不帶菸  要把菸、打火機、菸灰缸丟掉  不買菸  在便利店改買口香糖  如果買了菸也要趕快丟掉  不抽伸手菸  告訴所有的吸菸朋友已經戒菸了 20

 嚼口香糖  喝開水  做運動  打戒菸專線  做自己喜歡的嗜好，讓自己很忙碌  提醒自己戒菸的理由，戒菸的辛苦  計算節省的錢可以買多少東西  離開能抽菸的環境 21

 一位 43 歲的中年男性，平常並無任何不適， 只是常會咳痰和咳嗽，他也不以為意，他自當 兵以來就養成吸菸習慣，目前都是一天一包以 上。  一位 78 歲的阿嬤平常就有喘和運動時呼吸困 難的狀況，平常只有在感冒時會就醫，最近半 年內常有感染發生，你該如何建議阿嬤呢？

肌腱 滑液膜 韌帶

 關節內的問題？  急性還是慢性（ > 6 weeks) ？  有紅熱腫痛（發炎）的狀況嗎？  有多少關節有被影響到？

 發炎就是一種病態？  其實發炎是一種生理現象，就像清潔車清掃街道 一樣每天都在體內發生，不管是清外來或內源刺 激，有時甚至是理學性刺激也會引發。  單次過於強大或多次過於頻繁的發炎反應，會對 身體正常組織產生破壞，而來不及修補，這樣的 發炎通常透過症狀（紅熱腫痛）警告身體，讓人 們警覺而採取治療。

 骨刺就是造成疼痛的原因？  雖然在 X-ray 上骨刺是一個很明顯的變化，但實際 上骨刺只是身體為了適應老化而產生的結構變化， 往往其所在的地方都不會觸發痛覺神經，反而大 部份疼痛引發往往是來自化學物質的刺激，而這 些都是在影像學上都是看不到的。

 Osteoarthritis(OA) ，一種老化（慢性）的過程， 一種供不應求的狀態，包括：軟骨的磨損、骨 刺的產生以及周邊組織發炎。

 藥物和手術是退化性關節炎最重要的治療？  錯！休息及藥物治療和裡療才能破解惡性循環  一旦發炎疼痛，最重要的就是『休息』，其次才 是藥物和理療為輔助。  退化性關節炎一定要動置換人工關節手術？  錯！大部分病人不用手術治療。  置換人工關節是不必要的？  錯！健保給付，開刀病患都經過審查。

 在決定是否動手術時，基本上需要考量病人關 節本身的功能和附近肌群的強健度，需瞭解換 了人工關節以後能不能使病人關節功能更好， 而病人的肌力也跟術後復健是否順利有關，千 萬不要因為病人的頻繁疼痛主訴，而跳過藥物 治療和理學治療，抱著開了之後一勞永逸的想 法是很危險的。

 消炎止痛  藥物、手術、復健和輔具的使用  修護軟骨  注射玻尿酸  增強關節活動力  保養三步驟

 適當的運動，反而是關節保健的關鍵。  伸展運動  把筋活動拉長、讓筋能更強健  增加關節活動，促使關節液流通，滋養關節  強化肌力  肌力強化運動  肌耐力強化，分擔關節負荷  上下肢和軀幹 vs. 主被動肌  放鬆  組織休息，肌肉更有彈性

 是一種代謝性疾病，可能由於尿酸製造過 多 (10%) 或是腎臟排出減少（ 90%) ，造成血 液中尿酸過高，尿酸鈉易沉積在關節或附 近軟組織，造成局部紅熱腫痛的症狀。  通常是單一關節，伴隨有急性發作，好發 的關節有腳大姆趾、腳踝及膝蓋。

 喝太多酒  歲男性為好發族群  女性停經後  腎功能不佳者  服用利尿劑、環孢靈、阿思匹靈、抗結核藥物 等  家族遺傳者

 無症狀高尿酸血症  飲食習慣調整、降尿酸藥物  急性發作期  秋水仙素、 NSAID 及類固醇  慢性期的控制  飲食習慣調整、降尿酸藥物

 減重  減少飲酒  喝水  避免攝取高嘌呤食物  肝內臟  魚類海鮮  啤酒、酵母萃出物  菇類

 150~500 毫克  豆苗、蘆筍、黃豆芽、紫菜、香菇等蔬菜，吳郭 魚、虱目魚、烏魚、鯊魚、海鰻、蚌蛤、干貝、 白帶魚、扁魚干、皮刀魚、蛤蠣、魚勿仔魚、沙 丁魚、加臘魚、牡蠣、小管、白鯧魚、四破魚、 鰱魚等魚類，其他有內臟、肉汁、肉湯等。  多於 500 毫克  白帶魚皮、烏魚皮、小魚干、酵母粉等。

 面對關節有主訴的病人，要掌握幾項特性：範 圍、急慢性、發炎，若是皮膚紅腫有擴張或是 伴隨發燒，應立即就醫。  病史及創傷史很重要，排除掉其他可能後，退 化性關節炎才會納入考量，但不管是否為退化 性關節炎，以上所說的保養方法適用於所有人。  痛風病人對於其病況都有一定瞭解，重點在防 止痛風轉成多關節慢性疼痛。

 一位 56 歲女性抱怨每一次工作完兩膝相當酸 痛，詢問你是否應該作人工關節手術？  一位 80 歲女性平常就因關節痛有在拿藥，前 天半夜裡右腳突然痛了起來，以前都沒有這樣 的情況發生，不過隔天自行好轉，阿嬤問你說 這要怎麼處理？