普外科病人的合理营养治疗 西南医院营养科

主要内容 1 、营养支持的重要性 2 、营养风险筛查与营养评价 3 、了解手术病人的营养代谢特点 4 、手术前、后的营养治疗，主要包括肠外和 肠内营养治疗。

一、营养的重要性 营养不良的原因 营养摄入障碍 代谢水平增高 营养不良的后果 伤口愈合缓慢 免疫力下降 容易发生感染等并发症 死亡率增加 治疗费用增加，延长住院时间

二、营养风险筛查 1 、营养风险的定义： 营养风险是指与营养因素有关的对患者临床结局（比 如并发症、住院时间等）发生负面影响的风险，不是指发 生营养不良的风险。主要是描述因疾病或手术造成的急性 或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好 或更差的临床结局。 包括疾病、营养和年龄三个方面。

2 、营养风险筛查步骤 筛查项目是否 1BMI<20.5 ? 2 患者在过去 3 个月有体重下降吗？ 3 患者在过去的 1 周内有摄食减少吗？ 4 患者有严重疾病吗（如 ICU 治疗）？ 是：如以上任一问题回答 “ 是 ” ，则直接进入第二步营养监测。 否：如所有的问题回答 “ 否 ” ，应每周重复调查 1 次。比如患者计划接受腹部 大手术治疗，可以进行预防性的营养治疗计划，能够减少发生营养风险。 第一步：首次营养筛查（ NRS2002 ）

第二步 第 2 次营养筛查 营养状态受 损评分 疾病的严重 程度评分 Δ 没有 0 分 正常营养状态 没有 0 分正常营养需要量 轻度 1 分 3 个月内体重丢失 >5% 或食物摄入比 正常需要量低 25%  50% 。 轻度 1 分需要量轻度提高：髋关节骨 折，慢性疾病有急性并发症 者 : 肝硬化 ＊ ， COPD ＊ ，血 液透析，糖尿病，一般肿瘤 患者，小手术患者 中度 2 分 一般情况差，或 2 个 月内体重丢失 >5% 或者食物摄入比正 常需要量低 50%  75% 。 中度 2 分需要量中度增加：腹部大手 术，卒中，重度肺炎，血液 恶性肿瘤

重度 3 分 BMI 5% （或 3 个月体重 下降 15% ）或者前 1w 食物摄入比正常需要量 低 75%  100% 。 重度 3 分 需要量明显增加：颅 脑损伤 ＊ ，骨髓移植， 大于 APACHE10 分的 ICU 患者, 严重感染 分值＋ ＝总分 年龄 超过 70 岁者总分加 1 分（即年龄调整后总分值） NRS2002 总评分计算方法为 3 项评分相加，即疾病严重程度评分 + 营养状 态受损评分＋年龄评分。 结论： 总分值  3 分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划。 总分值 <3 分：每周复查营养风险筛查。 续上表

三、营养评价 1 、人体测量： BMI= 体重（ kg ） / 身高（ m 2 ） 正常范围为 18.5~23.9 营养不良分级： I 级： ； II 级： ； III 级： <16 理想体重 = 实际身高（ cm ） -105 （ ±10% 为正常 ） 正常值 轻度 中度 重度 ─────────────────── 理想体重 80-90% 60-80% <60%

2 、生化指标 ： 正常值 轻度 中度 重度 ─────────────────── 白蛋白（ g/L ） ～ ～ 27 ＜ 21 转铁蛋白 (g/l) 2.5 ～ ～ ～ 1.8 ＜ 1.6 淋巴细胞总数 ＞ ＜ 900 前白蛋白 （ g/L ） 0.17g/L 0.1~ ~0.1 ＜ 、膳食调查 ： 最近一周以上进食量持续性减少至之前的一半，甚至更少， 表示存在营养不良。

四、手术病人营养代谢特点 — 高代谢 Intestine 肌肉 肝 大脑 肾 糖异生 生酮作用 尿素生成 谷氨酰胺 丙氨酸 / 丙酮酸盐 葡萄 糖 酮体 尿 NH 3 Ketones 甘油 AGL 脂肪脂肪

1 、蛋白质代谢改变 （表现为高尿素和负氮平衡）  应激时蛋白质分解代谢较正常增加 40%~50% ，尤其是骨骼 肌分解可增加 70%~110% 。  分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部分供肝 脏合成急性相蛋白（ C- 反应蛋白， α- 抗胰蛋白酶等）原料。  IL-1 及 TNF 会减少白蛋白 mRNA 转录，并促进白蛋白由血管 内向血管外间隙转移，加重低蛋白血症。

2 、脂代谢改变  脂肪的分解代谢增强，脂肪动员使血液中的脂肪酸 和甘油三脂升高，其中甘油三酯作为糖异生原料， 脂肪酸氧化供能，如果甘油三脂转运障碍，则可导 致形成脂肪肝。  脂肪分解过度会引起必需脂肪酸的缺乏，使机体细 胞再生和组织修复能力降低。

3 、糖代谢的改变 糖原分解增强，血糖浓度升高，保证以葡萄糖为能源的 组织（大脑组织）、细胞应激时的能量需要。 体内糖原（肝糖原 200g 和肌糖原 300g ）的储备仅能满足 24 小时的需求。 创伤应激反应时机体胰高血糖素增加，促进了糖异生，肝 内产糖量增加，血糖增加。同时出现胰岛素拮抗现象，对 葡萄糖的利用降低，导致应激性血糖升高。

五、术前的营养治疗 营养治疗目的 保证患者的能量及蛋白摄入，减少膳食纤维的 摄入，清洁胃、肠道，同时保证各种矿物质及维生 素（水溶性维生素）的摄入，提高病人对手术的耐 受力。

1 、宜采用高能量高蛋白低膳食纤维饮食 能量供给 25~30kcal/kg.d 蛋白质供给量 1.2~1.5g/kg.d 2 、肠内营养： （ 1 ）临床上常用的无渣型肠内营养素主要是要素型如百普素、 短肽型肠内营养素 。 （ 2 ）含膳食纤维丰富的食物，主要是粗粮、蔬菜，如燕麦片、 荞麦、玉米、高粱、芹菜、竹笋、魔芋等。此类食物应禁食。 3 、对于肠道无法进食者则采用全肠外营养治疗（三 升袋，如卡文）。 营养治疗原则

六、术后的营养支持

（一）术后早期的营养治疗 —— 全肠外营养 1 、支持时机： 血流动力学（内环境）稳定后即开始进行营养 支持。 2 、支持途径： 胃肠道无法利用，采用全肠外营养（三升袋） （ 1 ）周围静脉： 小于 2 周，营养液渗透压低于 900mOsm ／ LH2O 者 （ 2 ）中心静脉： 大于 2 周，营养液渗透压高于 900mOsm ／ LH2O 者，氨基酸＞ 5% ，葡萄糖＞ 20%

营养治疗原则 1 、营养支持目的： 采用适宜热量供给的营养支持，防止 代谢紊乱（减少代谢性并发症）和加重脏器负担。 2 、热量及营养素需求 （ 1 ） 20~25kcal/kg.d （ 2 ）蛋白质 1.0~1.5g/kg.d ，其中非氮热比为 100:1 （ 3 ）脂肪供占总能量的 30~40% 、糖占 60% 左右。 （ 4 ）矿物质和维生素按每日所需供给。

（二）术后中期的营养治疗 1 、营养支持目的： 采用高热量高蛋白的营养支持，提供充 足的能量及蛋白质，保证机体的营养供给。 2 、热量及蛋白质供给： 热量： 30~35kcal/kg.d 蛋白质： 1.5~2g/kg.d, 非氮热比保持 150:1 脂肪占总热量的 25~30% ，碳水化合物占 55~60% ，蛋白质占 15~-20% 。 3 、保证充足的矿物质和维生素的摄入。 4 、营养支持方式：肠外营养 + 肠内营养

1 、术后初期的肠内营养支持 （ 1 ）肠内营养支持时机： 传统观点，术后禁食 2~3 天，病人排气、肠道功 能初步恢复后开始 现在提倡尽早期进行肠内营养支持，有助于病 人胃肠道功能恢复。 （ 2 ）肠内营养支持目的： 肠内营养支持初期以维持促进肠道功能恢复为 主。

2 、肠内营养支持原则 — 循序渐进 （ 1 ） 能量供给： 10~20% 肠内营养 + 80~90% 的肠外营养 （三升袋），肠内供给能量约 200~300kcal/d 即可。 （ 2 ）肠内营养支持初期给予清流质饮食或要素型肠 内营养液，饮食特点为低脂肪、低蛋白、无渣易消 化的饮食，持续 3~4 天。

（ 3 ） 肠内营养支持底物的选择： 清流质食物： 稀米汤、糖水（葡萄糖为主）、 稀藕粉或米粉、过滤果汁、过箩鱼汤（去渣）、蔬 菜汤；禁食豆浆或牛奶、油汤，防止引起胀气或腹 泻。 肠内营养素主要采用要素型： 如百普素、 我科配制的短肽型全能营养素 。

（ 4 ）肠内营养支持方式： 口服或管饲 口服： 50~100ml/ 次，间隔 2~3h/ 次， 4~6 次 / 日。 （肠道手术） 管饲： 鼻胃管或鼻十二指肠营养管、经皮胃造瘘或经皮空 肠、回肠造瘘 ( 胃切除手术 ) 单次推注： 20~50ml/ 次， 2h/ 次， 4~6 次 / 日。 重力持续或间歇性滴注： 30~60ml/h ， 100~200ml/d 。

清流质食谱  7 时 稀米汤 50ml  10 时 冲米粉 50ml （米粉 5g ，葡萄糖 5g ）  13 时 冲藕粉 50ml （藕粉 5g ，葡萄糖 5g ）  15 时 稀米汤 50ml  18 时 过箩鱼汤 50ml  21 时 冲藕粉 50ml （藕粉 5g ，葡萄糖 5g  能量约 200kcal 蛋白质 2.6g （ 5.2% ） 脂肪 0.4g （ 1.8% ） 碳水化合物 46.5g （ 93% ）

3 、肠内营养支持过渡期 （ 1 ）能量供给： 40~60% 肠内营养 + 50~60% 的肠外营养，肠内 提供能量约 600~800kcal/d （ 2 ）肠内营养采用低脂少渣型流食或给予低脂 的组件型肠内营养素。

（ 3 ） 肠内营养底物的选择 食物： 米粥、肉末粥、去油炖汤（鸡、鸭可去皮后炖 食）、蒸鸡蛋羹、低脂牛奶（乳糖不耐受者禁用，可用酸奶 代替） 、水果汁等，禁食浓油汤、豆浆、蔬菜汁。 肠内营养素： 低脂型全能营养素（整蛋白型），若伴 有其他特殊疾病者可采用疾病特异型肠内营养支持。 （ 4 ）肠内营养支持方式： 口服或管饲 100~200ml/ 次，间隔 4 小时 / 次， 4~5 次 / 日，大约 2~3 天。 (5) 肠外营养可停用三升袋，采用单瓶输注脂肪乳或 氨基酸即可。

流质食谱举例  早餐 低脂牛奶（牛奶 200ml 、葡萄糖或白糖 10g ）  加餐 蒸鸡蛋羹（鸡蛋 1 个）  午餐 肉末粥（大米 50g 、瘦肉沫 30g ）  加餐 米粉 25g 、葡萄糖或白糖 10g  晚餐 鱼肉粥（大米 50g 、鱼肉泥 30g ）  加餐 藕粉 25g 、葡萄糖或白糖 10g  能量 855kcal 蛋白质 23.9g （ 11.1% ） 脂肪 12.5g(14%) 碳水化合物 160g （ 74.9% ）

（三）术后末期的营养支持 1 、营养支持目的，保证能量及各类营养素供给充足， 促进组织修复，加速病人康复。 2 、营养支持方式： 病人胃肠道功能基本恢复，可进行全肠内营养支 持，停用肠外营养。 3 、肠内营养宜采用高热量、高蛋白、低脂少渣半流 食或软食。

3 、营养支持底物的选择： （ 1 ）保证粮食 250~300g/d ，软米饭、面条、馒头等， （ 2 ）蛋白质以富含优质蛋白的动物性食物为主，如瘦肉、鱼 肉、鸡肉等，烹调采用清蒸或炖为主，每日保证瘦肉 2-3 两， 鸡蛋 1-2 个（蛋黄 1 个 / 日）、牛奶 250ml 。 （ 3 ）蔬菜以土豆、黄瓜、冬瓜、番茄等少膳食纤维的为主， 少吃芹菜、竹笋、魔芋等高纤维蔬菜。 （ 4 ）水果适量， 200g/d 。 对食欲差或消化吸收功能有限者，可补充整蛋白型肠内营养 素，如瑞素、能全力、全能营养素等。

半流质食谱举例  早餐 大米粥（米 50g ） 面包 50g 蒸鸡蛋羹 1 个  加餐：水果汁 250ml  午餐 肉末粥（米 100g 、肉末 50g ）冬瓜丸子（冬瓜 100g 、 瘦肉 50g ） 植物油 3g  加餐 冲藕粉 25g 或米粉（白糖 15g ）  晚餐 馄炖（面粉 100g 、瘦猪肉 50g ） 植物油 3g  加餐 酸奶或低脂牛奶 250ml （白糖 15g ）  能量： kcal 蛋白质： 72.5g （ 16.5% ） 脂肪 28.4g （ 14.5% ） 碳水化合物： 301g （ 69% ）

软食谱举例 早餐 糖花卷（面粉 100g ） 煮鸡蛋 1 个 加餐 水果 150g 午餐 米饭（米 150g ） 清蒸鲫鱼（ 100g ） 冬瓜虾仁 （冬瓜 150g 、 虾仁 25g ） 植物油 5g 加餐 冲藕粉（藕粉 25g 、糖 15g ） 晚餐 米饭（米 100g ） 香菇炖鸡（香菇 50g 、瘦鸡肉 100g ） 素烧南瓜（南瓜 100g ） 加餐 酸奶 250ml 能量： 1955kcal 蛋白质： 76.8g （ 16% ）脂肪： 30.4g （ 13.9% ）碳水化合物： 365.6g （ 70.1% ）