北京安贞医院 北京市心血管疾病防治办公室 姚崇华 社区慢病防治的可持续性发展

慢病管理应融到全科医生的日常 诊疗工作中

案例一 42 岁的中年男子因腰部疼痛 5 天来诊； 5 天前在冰上摔倒。检查发现尾 骨尖可能骨折了，局部肌肉紧张。医生提出了处理意见，并作了必要的解 释工作，以消除病人的紧张和顾虑； 同时为他测量了血压（在正常范围内）。 鉴于病人是一家有嘈杂噪音的加工厂的领班，为他测量了听力，并强调了 佩戴听力保护装置的重要 ; 病人不饮酒；已经戒烟 6 年。 5 年前，他的胆固醇水平属正常范围，建议他近期做一次血脂测查。 通过询问了解到，该病人一直积极倡导强制性使用安全带； 近一年内已看过牙医。 家庭生活正常。对上述情况均做了记录。 来源：汪雪梅教授

全科医学特点 ---- 诊治病人模式 生物 - 心理 - 社会模式 诊治： 医生对骨折提 出了处理意见 心理：必要的解释以 消除病人的紧张和顾 虑 社会：家庭生活正常 生物层面 心理层面 社会层面

全科医学特点 --- 临床预防保健服务 病人不饮酒；已经戒烟 6 年

将预防保健看成日常医疗活动的重要组 成部分，当作全科医生每次接诊的内容 之一，无论处理任何急、慢性疾病，都 应包含预防的成份。

全科医学特点 --- 机会性预防保健服务 每个人每年平均门诊就诊次数为 3 次。 通过询问了解到，该病人一直积极倡导 强制性使用安全带； 测量了听力，并强调了佩戴听力保护装 置的重要 ;

全科医学特点 ---- 预防保健服务 周期性体检 根据病人的年龄和性别进行被推荐的筛 检试验 建议他近期做一次全套血胆固醇测查。 一年内已看过牙医

项目 预防措施 前列腺癌常规 PSA 检查或直肠指检证据不够充分 胆固醇强烈推荐 35 岁以上男性和 45 岁以上女性常 规筛查；男性 或女性 岁余其他 冠心病危险因素者常规筛查。 冠心病没有充分的证据表明用静息 ECG 、运动试 验和动态心电图筛查无症状的老年人； 对儿童和年轻人不推荐定期健康体检和运 动前常规筛查。 糖尿病筛查无症状成年人空腹血糖受损、糖耐量 低减和糖尿病没有充分的证据推荐；高血 压和血脂异常的病人推荐筛查。 抑郁症临床成人筛查， 测试系统安装保证诊断 的准确、有效的治疗和随访。不推荐儿童 和青少年常规筛查。

项目 预防措施 阿司匹林应用预防心血管病事件 USPYF 强烈推荐与 CHD 高危的病人讨论阿司匹林的应 用， 影响病人说明利与弊。 结肠直肠癌强烈推荐 50 岁以后临床筛查，定期便潜血检查，乙状结 肠造口术减少死亡率 乳腺癌（ 40 岁以上的妇女每 1-2 年作乳腺 X 线 检查） 乳腺的自我检查或常规临床检查没有足够的证据 听力受损对老年人推荐定期询问听力情况，并劝告使用助听器， 必要时转诊。 激素替代疗法停经妇女不建议常规使用雌激素和孕激素预防慢性病， 包括子宫切除术后的妇女。 高血压强烈推荐 18 岁以上的 人临床筛查；没有充分的证据推 荐儿童和青少年常规筛查。 宫颈癌强烈推荐有性活动的妇女定期筛查， 65 岁以上的妇女最 近检查 Pap 正常，不必常规筛查。子宫切除后不必常规 Pap 涂片检查。常规作乳头瘤病毒检查没有足够的证据。

全科医学特点 ---- 健康教育 病人的健康教育应贯彻到卫生保健人员 的日常工作中

北京和睦家医院 医院里随处都张贴着各种宣传材料， 阅报栏里都放着各种专门的健康普及 知识小活页， 护士做好注册工作后， 知道某个患者是来看什么的，就会把 相应的材料夹到病历里，病人很容易 就能获得相关的知识。 医生能够手把手地教病人如何去作乳 腺癌自检，告诉病人胆结石的危害和 手术的必要性，病人搞得很清楚，这 才是健康教育。 医生还会在看病的同时从 update 上下载 最新的诊断治疗原则，找到最恰当的 文章直接发到患者的邮箱里。 还有就是药房的医生也会仔细教会每 种药的用法，跟 PUMCH 完全不一样。

全科医生对社区居民进行长期负责式 的照顾， 有可能掌握个人、家庭、 社区的完整背景，观察到疾病的全过 程，为个人、家庭制定针对性的、规 范性的预防保健计划，帮助个人、家 庭改变其不良的生活习惯和方式，能 够胜任针对慢性病进行的全方位的预 防保健服务；

个体与群体预防策略相结合

个体与群体预防相结合 团队来完成 有条件的地方社区的群体预防应有 专门的公共卫 生人员负责

社区群体预防策略 发展地方政策、规章制度 群体健康教育： 黑板报、小册子、地方 广播、电视等 环境支持 ： 小区体育场所、营养午餐 社区动员： 办事处的参与支持、俱乐部

慢病管理的规范化和个体化 相结合

疾病管理要体现规范化和个体 化的结合 规范化（共性的方面） 贯彻指南 循证 工作指南 ( 临床路径、随访）

为什麽要强调个体化 保健计划的制定是融艺术和科学于一体， 一定个体化， 有针对性。 疾病是复杂的 人是复杂的 环境是变化的

疾病管理要体现规范化和个体 化的结合 个体化 “ 极度个体化 ” 是高血压发生、发展、诊断和防 治全过程， 贯彻始终的重要特性。（赵光胜 ） 高血压的 个体化诊治包含：对患者进行诊断 时、制定个体化治疗方案时、制定降压目标时 （唐新华） 随访间隔 、随访方式、生活方式指导等 关注社会、心理因素

本土化 可行性才有可持续性

一个印第安地区的健康促进计划 什么是本土的主要问 题？ 在有限的资源下， 采 用什麽措施？

评价心血管疾病危险的实验室和 非实验室方法 实验室方法 年龄 收缩压 吸烟 糖尿病史 高血压治疗史 总胆固醇 CVD 预测概率 男性 ： 女性： 来源： Thomas A Gaziana 非实验室方法 年龄 收缩压 吸烟 糖尿病史 高血压治疗史 BMI CVD 预测概率 男性 ： 女性： 0.783