精神病学 新疆医科大学精神病与精神卫生学教研室 新疆医科大学第一附属医院心理医学中心 伊琦忠

第一章 绪论 概述 精神活动的生物学基础 精神障碍的病因学 精神状况检查 精神障碍的分类与诊断

一、概述 （一）、学习精神病与精神卫生学的重要性 1 、精神病与精神卫生是重大的公共卫生问题 国家公共卫生服务体系 （ 1 ）精神疾病总患病率 ％，焦虑和抑郁占绝大部分. （ 2 ）综合医院和基层卫生机构中精神障碍占 25 － 40 ％. （ 3 ） WHO 统计，精神障碍占全球疾病总负担 的 10.5% （中 低收入国家）和 23.5% （高收入国家）。 （ 4 ）精神疾病是可以预防和治疗的 。

林肯崔永元奥黛丽赫本凡高海明威 三毛 他们都是有心理和行为问题的病人！ 张国荣罗斯福三毛 尼克松 邱吉尔

（ 5 ）、精神疾病的治疗和预防已取得长足进步 （ A ）抗精神病药 （ B ）抗抑郁药 （ C ）其他治疗和预防措施

2 、学科位置：二级学科。 1 、临床精神病学（ clinical psychiatry ） 2 、儿童精神病学（ pediatric psychiatry ） 3 、老年精神病学（ geriatric psychiatry ） 4 、司法精神病学（ forensic psychiatry ） 5 、联络 - 会诊精神病学（ liaison consultation psychiatry ） 6 、精神病流行学（ psychiatry epidemiology ） 7 、社会精神病学（ social psychiatry ） 8 、社区精神病学（ community psychiatry ） 9 、职业精神病学（ occupation psychiatry ） 10 、成瘾精神病学（ addiction psychiatry ） 3 、适应疾病谱系变化和医学模式发展的需要。

（二）、几个概念 1 、精神病学（ Psychiatry ） （ 1 ）定义：是研究精神疾病的病因、发病机制、 临床表现、疾病的发展规律以及治疗、预防、 康复 的一门临床医学 （ 2 ）精神病学的基础 生理基础 —— 生物学和医学科学 心理基础 —— 心理学、社会学、人类学。

2 、精神医学 （ 1 ）、研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治 疗和预防。 （ 2 ）、研究社会心理因素在人类健康和疾病过程中的相互作用。 3 、精神卫生（ mental health ） （ 1 ）、精神障碍的治疗 （ 2 ）、精神疾病的预防 （ 3 ）、精神卫生知识的宣传和普及 （ 4 ）、提高全民心理健康水平

4 、精神障碍 (mental disorder) 精神疾病 (mental illness): 在各种致病因素的作用下造成心理功能失调，出 现心理过程、心理特征、智能水平等精神活动的异 常和社会功能障碍，需要用医学手段进行干预的一 类疾病。

年 WHO 定义： “ 健康是指，一个人在身体健 康、心理健康、社会适应健康和道德健康四个方 面皆健全 ” 。 生理 心理 社会 道德

（三）、精神病与精神卫生学发展概况 1 、古代朴素唯物主义精神病学 （ 1 ）古希腊（公元前 5—4 世纪）： 希波克拉底 : 脑是思维活动的器官。 体液学说：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。 （ 2 ）祖国医学 — 《黄帝内经》（公元前 3—2 世纪） 心神主持人的精神活动，统管人的五脏六腑 心主神明、人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐 大喜伤心、大怒伤肝。

2 、中世纪的精神病学 （ 1 ）精神病人被视为魔鬼的化身，送进教堂用祷 告、符咒、驱鬼的方式治疗。 （ 2 ）有专业的宗教人员和书籍研究魔鬼的性质和 精神症状间的关系。 （ 3 ）中世纪后期，用酷刑对待病人。以期达到驱 逐藏在病人体内的魔鬼。声援病人的人遭遇火刑。

3 、 18 世纪工业革命后的精神病学 （ 1 ）比奈（ Pinel ） （ 2 ）克雷培林（ Kraepelin ） （ 3 ）弗洛伊德（ Freud ） （ 4 ）巴甫洛夫（ ） （ 5 ）麦尔（ Meyer ） （ 6 ）电休克和胰岛素休克治疗（ 1930 年代）

4 、现代精神病与精神卫生学 （ 1 ） 20 世纪 50 年代抗精神病药物的使用。 （ 2 ） 20 世纪后期疾病模式的转变及精神卫生学 和精神医学概念的形成。 （ 3 ）现代科学技术正在促进精神病与精神卫生 学的发展。

（四）、精神病学的的相关学科 1 、医学心理学（ medical psychology ）：研究 心理与健康和疾病间的关系。 2 、行为医学 (behavior medicine): 狭义、广义 3 、心身医学 (psychosomatic medicine) 心身疾病 (psychosomatic disease)

二、精神活动的生物学基础 （一）脑结构与精神活动 海马 杏仁核 扣带回 皮质 前额叶 皮质

（二）、脑神经化学与精神活动 被阻滞的 NE 再摄取转运体 5-HT NE 被阻滞的 5HT 再摄取转运 体

边缘系统 额叶皮质 蓝斑核 (NE 起源 ) 中缝核 (5-HT 起源 ) 5-HT 和 NE 在人类大脑中通路 杏仁核 海马 Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 下行 5-HT 通路 下行 NE 通路

5-HT 和 NE 在突触间隙的水平 : 健康人 vs. 抑郁症 抑郁症健康人 NE 5-HT 5-HT 再摄取载体 NE 再摄取载体 Theoretical Representation

精神分裂症的多巴胺假说 黑质纹状体通路 （部分锥体外系症状） 中脑边缘通路 亢进：阳性症状 结节漏斗部通路 （抑制催乳素释放） 中脑皮质通路 低下：阴性症状 认知损害

抗精神病药的多巴胺系统稳定作用 在多巴胺过量的脑区 抗精神病药物降低多巴 胺的活性，改善阳性症 状 在多巴胺过低的脑区， 抗精神病药物增加多巴 胺的活性，改善阴性症 状 通过这一途径，抗精 神病药物调节化学神经 递质多巴胺的活性 多巴胺过量多巴胺过低

BDNF=brain-derived neurotrophic factor. 1. Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57: Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48: 应激 糖皮质激素 BDNF 正常存活和生长 神经元的萎缩 / 死亡 树突分支 1 （三）脑可塑性与精神活动

1.Duman RS, et al. Biol Psychiatry 2000;48: Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry 2000;57: 正常存活与生长 BDNF 存活与生长增强 5-HT and NE 糖皮质激素 ?? 药物治疗, ECT, 心理治疗 1 树状分枝 2 应激 糖皮质激素 BDNF 1 神经元的萎缩 / 死亡 5-HT=5- 羟色胺 NE= 去甲肾上腺素 ECT= 电痉挛治疗

三、精神障碍的病因学 1 、精神障碍的生物学因素（素质因素） （ 1 ）遗传因素和坏境 （ 2 ）神经发育异常 （ 3 ）和神经生化异常 （ 4 ）感染： 神经梅毒（麻痹性痴呆）、 HIV

2 、精神障碍的心理、社会因素（诱发因素） （ 1 ） 应激与精神障碍 急性应激反应 创伤后应激障碍 适应障碍（慢性应激反应） （ 2 ）人格特征与精神障碍 人格障碍与精神障碍关系密切。 癔症型人格障碍 癔症 强迫型人格障碍 强迫症 分裂型人格障碍 精神分裂症

精神障碍的发病原因 诱发因素 素质因素

四、精神状况检查 (interview) （一）、精神状况检查的内容 1 、外表与行为 外表：体格、体质状况、发型、装束、衣饰。 面部表情、 活动、 日常生活能力、 社交行为。 2 、言谈与思维： 言谈的速度和量、 言谈的形式与逻辑、 言谈内容（妄想）。

3 、情绪状态：主观询问与客观观察。 4 、感知觉：错觉幻觉感知综合障碍。 5 、认知功能：意识状态、注意力、记忆、智能 6 、自知力

（二）、标准化精神检查 1 、复合性国际诊断交谈检查表（ CIDI ） (Composite International Diagnostic Interview-Core Version) 使用人员：精神科和非精神科医师 导出的诊断： ICD-10\DSM- Ⅳ 2 、定式临床检查 （ SCID ） (Structured Clinical Interview for DSM- Ⅳ ) 使用人员：经过培训的精神科医师 导出的诊断： DSM- Ⅳ

五、精神障碍的分类与诊断标准 （一）精神障碍的分类 1 、精神障碍的分类：根据拟定的标准将纷繁复杂的精神 病理现象分门别类的过程。目的是以利尽可能的统一诊断、治 疗、预防、预测标准和促进交流。 10% 左右的精神障碍，病因、病理改变比较明确。 90% 左右的精神障碍，病因不明。 目前分类和诊断的主要依据 临床现象学。

2 、常用的精神疾病的分类 内源性和外源性、 精神病性和神经症性、 轻型和重型、 精神病性和非精神病性 器质性和功能性

（二）、精神障碍的诊断标准 诊断标准：将疾病的症状按不同的组合，以条理化形式列出的 一种标准化条目。 内涵标准：症状学指标、病情严重程度指标、功能损害指标、 病期指标、特定亚型 指标、 病因学指标。 症状学指标为最基本的，包括必备 的症状和伴随 症状。 排除标准

（三）、精神疾病的等级诊断原则 1 、按疾病严重性分主次诊断： 器质性 分裂症 情感障碍 神经症 人格障碍 2 、按当前急需治疗处理的主次诊断

（四）、三大分类系统 ICD-10 （疾病及有关保健问题的国际分类） DSM-V （美国精神障碍诊断与统计手册） CCMD-III （中国精神障碍分类与诊断标准）

1 、 ICD-10 F00-F09 器质性精神障碍 F10-F19 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍 F20-F29 精神分裂症、分裂症、妄想性障碍 F30-F39 心境障碍 F40-F49 神经症性、应激性及躯体形式障碍 F50-F59 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合症

F60-F69 成人的人格与行为障碍 F70-F79 精神发育迟滞 F80-F89 心理发育障碍 F90-F98 通常发生于儿童及青少年期的行为及精神障碍 F99 未标明的精神障碍

2 、 DSM-V 41 第一章： DSM-V 概要 (DSM-V Basics) 第二章：诊断标准及编码 (Diagnostic and codes) 第三章：新兴评估方法和模式 (Emerging measures and models) 附 录 (Appendix) 索 引 (Index)

42 精神障碍是以临床显著的个体认知、情感调节或行为紊乱为特征 的一种综合征，它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精 神功能障碍 精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损 害相关 对于因为压力或丧失 ( 如爱人死亡 ) 而产生的可以预见的、文化认知 所理解的反应，并不属于精神障碍 社会偏差行为（例如政治、宗教、性）主要属于个人与社会的冲 突，这类问题也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是因 上述个体功能障碍所导致的 共 22 个大类， 157 种诊断术语 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013

1. Neurodevelopmental Disorders 神经发育障碍 2. Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders 精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 3. Bipolar and Related Disorders 双相及相关障碍 4. Depressive Disorders 抑郁障碍 5. Anxiety Disorders 焦虑障碍 43 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013

6. Obsessive-Compulsive and Related Disorders 强迫及相关障碍 7. Trauma- and Stressor-Related Disorders 创伤和应激相关障碍 8. Dissociative Disorders 分离障碍 9. Somatic Symptom and Related Disorders 躯体症状及相关障碍 10. Feeding and Eating Disorders 喂养与进食障碍 11. Elimination Disorders 排泄障碍 44 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013

12. Sleep-Wake Disorders 睡眠 - 觉醒障碍 13. Sexual Dysfunctions 性功能障碍 14. Gender Dysphoria 性别焦虑症 15. Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders 破坏性冲动控制和行为障碍 16. Substance-Related and Addictive Disorders 物质相关和成瘾障碍 17. Neurocognitive Disorders 神经认知障碍 18. Personality Disorders 人格障碍 45 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013

19. Paraphilic Disorders 性倒错障碍 20. Other Disorders 其他精神障碍 21. Medication-Induced Movement Disorders and Other Adverse Effects of Medication 药物引起的运动障碍及其他的不良反应 22. Other Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention 可能引起重点临床关注的其他精神障碍 疾病分类数目共 157 种 46 Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013

3 、 CCMD-III 0 、器质性精神障碍 阿尔茨海默病 脑血管病所致精神障碍 其他脑部疾病所致精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 1 、精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精 神障碍 2 、精神分裂症和其他精神病性障碍

3 、心境障碍 4 、癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症 5 、心理因素相关生理障碍 6 、人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍 7 、精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍 8 、童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍 9 、其他精神障碍和心理卫生情况

思考题 1 、精神病学的学科位置 2 、精神障碍的概念 3 、精神障碍的病因学学说 4 、 DSM-V 的精神障碍分类体系