胸部物理治疗 Chest PT --- 护士该怎么做？ 台州医院呼吸科 RICU 林峰

Who How why When What

Why:  社会因素：数据统计， 2012 年底，我国 60 岁以上老年 人占全部人口的比例为 14.3%; 预测 20 年后，到 2033 年， 老年人口所占比例上升到 25.4%;2050 年将上升到 1/3 ， 接近发达国家。 （中国人口多）  生理因素：老年人个脏器机能减退。  国家政策：农医保的普及，老年人就医条件越来越好。

胸部物理治疗的适应症  1 、上腹部、胸部手术后病人：功能残气量下降 20% ，肺不张，通气 / 血流比例失调，低氧血症等可 通过胸部物理治疗可有效防止因肺不张导致肺低氧 血症。  2 、慢性呼吸疾病者：易产生复发性肺炎和呼吸衰 竭，物理治疗可预防因排痰不畅而导致的肺炎和呼 吸衰竭。  3 、长期卧床不动的病人 ：易发生坠积性肺炎。

 肺脏就像一棵大树，排痰是从树叶到树 干的过程，最后，通过气管纤毛的摆动 和咳嗽反射将痰排出。  一个小小的拍背不仅避免肺部感染发生， 减轻病人痛苦，而且减轻了病人的经济 负担。

Who ： ？？

医生

胸部物理治疗师、呼吸师

护士

概念 胸部物理治疗 (Chest physiotherapy,CPT) 是用物理方法来 预防或改善气道内分泌物的淤滞, 从而防止或逆转其所导 致的病理过程的治疗方法。

目的  打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡 换气  清除痰液，利于肺内分泌物的引流  改善通气／血流比例  通过变换体位最大限度增加心肺功能  预防及治疗呼吸并发症的发生

Who ： 适应症、禁忌症  痰液过多、痰液潴留  肺不张、单侧肺疾病致 V/Q 比例 失调  慢性支气管扩张、慢性支气管炎  长期卧床患者  某些大手术后  神经、肌肉病变患者  不稳定的头颅、脊髓损伤  多根多处肋骨骨折  恶性肿瘤骨转移  易发生骨折的高龄患者  出血倾向  主动脉夹层动脉瘤  左房粘液瘤  心梗早期  肺栓塞  可疑肺癌 YES NO

What  传统治疗：体位引流、叩击、震颤、呼吸及咳嗽锻 炼、吸引  现代治疗：传统治疗 + 运动治疗 + 心肺康复。

胸部物理 治疗 气道分泌物 廓清技术 用力呼气 技术 咳嗽训练 运动训练 胸部扣 击、振颤 体位引流、 鼓肺、吸引 控制性 呼吸技术 腹式呼吸 锻炼 控制性深 呼吸 前倾位缩唇呼吸

How 1 ：护理管理 分析 计划 实施 评价 评估  生命体征、血气分 析  咳嗽  痰液粘滞度  痰量

疗效标准  分泌物量减少＜ 25ml ／ d  病变部位呼吸音改善，无啰音，听诊清晰  胸 x 片改善  呼吸模式与呼吸机的设定条件降低  患者对治疗的反应良好  SpO2 与血气分析好转  病人无发热

预防并发症  因体位改变引起血管内导管或气管套管移位、骨折移位  存在潜在风险（增加支气管痉挛, 导致肺动脉高血压）  大出血  低氧血症  急性心肌梗死

How 2 ： 缩唇呼吸  目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡内气体排出  适用：如 COPD ，防止小气道陷闭  缩唇呼吸可以和控制性深呼吸联合应用有利于改善患者通气、换气 功能和气道分泌物的排出

前倾位  保持躯干往前倾斜 20-45°  前倾位可缓解呼吸困难和改善运动耐力，可与缩唇 呼吸同时应用

How 3 ：腹式呼吸锻炼  腹式呼吸锻炼可增加潮气量、增加肺泡通气量，减少 功能残气量，降低呼吸功消耗，缓解呼吸困难状况， 改善换气功能、提高血液氧合

气道分泌物廓清技术  体位引流、鼓肺、吸引  胸部扣击、振颤  咳嗽训练、运动训练  用力呼气技术

有意识的咳嗽或运 用用力呼气技术， 效果更好 不宜在餐后、胃潴 留时进行体位引流 How 4 ： 体位 引流 利用重力作用使肺、支气管内的分泌物排 出体外，又称重力引流。 目的：使痰液从外周向中央移动，促进脓 痰的排出 原则：病变部位放在高位、引流支气管开 口朝下，引流体位，头低足高 翻身 翻身床

将手指并拢，手指弯曲呈杯状，利用腕部的力量，以 快速频率叩拍胸部。叩拍时产生的压缩空气释放机械能， 通过胸壁传导至肺部。促进粘附于气管壁的痰液有所松动， 并有利于分泌物向外移动 How 5 ： 叩击

叩击注意事项 方向：由下往上，由外而内 部位：沿肋缘往上，避免叩击有创伤、纽扣、拉链处的皮肤。同时还要避 开心脏、乳房、骨突如肩胛部、脊柱、胸骨等处 体位：坐位、侧卧位 时间：进食饮水前三十分钟完成或是在进食后 2 小时, 饮水后 30 分钟之后进 行 ，每个部位叩击 1-3 分钟 掌握好适应症 力量适中，以病人不感到疼痛为宜 扣背翻身时也要注意患者身上的各种管道 注意不要扭曲压迫。 翻身前注意观察病人病情是否适合 。 拍背时要观察心电监护。

手工振颤 --- 振动频率可 高达 200 次 / 分以上 机械振颤 --- 低频振动、 深穿透性、叩振结合 How 6 ： 振颤

How 7 ：咳嗽训练  坐或立位，上身可略倾斜，缓慢深吸气，屏气几秒，然 后张口连咳三声，咳嗽时收缩腹肌腹壁内缩，或用手按 压上腹部帮助咳嗽。停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出  对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人 的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压  有效的咳嗽是最重要的支气管清除功能之一

吸痰管型 号 外径 × 有效长 度 6F1.67×500mm 8F2.70×500mm 10F3.30×500mm 12F4.00×500mm 14F4.60×500mm 16F5.30×500mm 18F6.00×500mm 合适型号的吸痰管 成人：不超过 ETT 内径的 50% 儿童和婴儿： ETT 内径的 50-66% ， 不超过 70% How 8 ：吸引

适应征（按需吸引）  流速 - 容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音  容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少  氧合和或血气分析状况的恶化  气道内明显有分泌物  患者没有有效地自主咳嗽能力  怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸  怀疑气道内有分泌物  需要留取气道分泌物标本 人工气道吸引指征

吸引并发症  减小功能残气量  肺不张  缺氧、低氧血症  粘膜损伤  气道痉挛  增加下气道细菌定植  高 / 低血压  心律失常  改变颅内血流灌注和增加 颅内压 经口经鼻吸引

吸引效果观察  机械通气波形和呼吸音改善  降低气道阻力或增加动态顺应性  压力控制模式时增加送气潮气量  改善血气分析指标或氧合状况（脉搏血氧饱和度）  清除肺内分泌物  无并发症发生

生命体征 痰液量、性质（颜色、粘滞度）、气味 咳嗽特征 机械通气参数 氧合程度 患者的主观感受 气道吸引前中后观察 Ⅰ ° ， 0 分，稀痰, 连接管内壁上无 痰液滞留 Ⅱ ° ， 2 分，中度黏痰，连接管管内 少量滞留, 但被水易冲洗干净 Ⅲ ° ， 3 分，重度黏痰，连接管内大 量滞留, 不易被水冲洗干净。

How 9 ： 经纤支镜吸引  痰液堵塞 --- 段或叶肺坍陷，支气管内堵塞  不应作为首选治疗

How 10 ：其他  电动吸痰器 无创咳痰机

皮囊鼓肺  改进吸引前后的氧合情 况  促进痰液引流  促使塌陷的肺泡重新复 张  慢, 而深的吸气, 吸气的 停顿和快而通畅的呼气

运动治疗

运动训练  对 RICU 的患者进行早期的上臂运动训练, 它能让患者尽快脱 离呼吸机，也增进了一般物理治疗效果。吸气肌基础肌力与 运动能力提升有关 porter R, Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest 2005 Oct;128(4):

翻身、叩击 震颤、 吸引

思考： When Who 多多益善

体位引流和翻身、拍背  肺脓肿和支气管扩张 --- 有效  分泌物增多 ---- 客观评价收益的依据  肺炎 --- 不明确，甚至加重气体交换障碍  没有痰量排出量增加 --- 无效， Stop ！  拍背可引起氧合 ↓ 、肋骨骨折、皮肤破损、 心律失常（高龄、基础心脏疾病）

小结  是一项基础又重要的技术，（尤其在重症病房）它简单， 廉价  效果与胸部物理治疗的方法及质量有关  评估咳嗽反射，痰液量，粘滞度是实施胸部物理治疗的依 据，有的放矢，切记无用的干预又带来潜在的风险

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