心衰 基本知识 心血管内科 朱婉红

主要内容 1 、概念 1 、概念 2 、心衰病因及诱因 2 、心衰病因及诱因 3 、左心衰、右心衰的临床特征 3 、左心衰、右心衰的临床特征 4 、心功能分级 4 、心功能分级 4 、慢性心衰的基本治疗 4 、慢性心衰的基本治疗 5 、急性左心衰的急救 5 、急性左心衰的急救 6 、心衰病人日常管理 6 、心衰病人日常管理

了解心衰

慢性心衰比我们想象的更加严重 ! 慢性心衰 : 比大多数癌症危害更大 ! Stewart et al. Eur J Heart Failure 2001, 3(3): 315- 随访时间（月） 女性男性 乳房癌 心梗 肠癌 子宫癌 心衰 肺癌 心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰 肺癌

慢性心衰 : 比大多数癌症危害更大 ! 中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一： “ 心力衰竭存活 5 年的患者不到一半，如果做 个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比 其他癌症更恶性。 ” 中华医学会心血管病分会主任委员 胡大一： “ 心力衰竭存活 5 年的患者不到一半，如果做 个比喻，仅次于肺癌，最恶性的疾病，比 其他癌症更恶性。 ”

心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征 心力衰竭不是一种独立的疾病，是临床综合征 各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免 的结局 各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免 的结局 是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件 下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排 出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足 全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注 不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的 表现 是指在血管功能正常和循环血容量正常的条件 下，心脏不能将从静脉流回心脏的血液充分排 出，由于心排出量绝对或相对减少，不能满足 全身组织的需要，而引起器官、组织血液灌注 不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的 表现 概 念

病因 心肌损害 心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病 最多见 缺血性心肌损害：如冠心病 最多见 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌 病等 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌 病等

病因 负荷过重 负荷过重 前负荷过重： 前负荷过重： (1) 瓣膜返流性疾病； (1) 瓣膜返流性疾病； (2) 心内外分流性疾病； (2) 心内外分流性疾病； (3) 全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 (3) 全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 后负荷过重 后负荷过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉 瓣狭窄等 瓣狭窄等

2. 诱因 诱因 感染 心律失常 过度体劳及 情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加 治疗不当 其他

临床 类型 按发展速度分 按发生部位分 按有无舒缩功 能的障碍

心脏结构

心力衰竭的血流动力学改变 左 / 右心室排出量 ↓ 左 / 右心室排出量 ↓ 左 / 右心室内存留血 ↑ 左 / 右心室内存留血 ↑ 心室舒张末压 ↑ 心室舒张末压 ↑ 体 / 肺静脉郁血 体 / 肺静脉郁血 体 / 肺毛细管渗出 —— 水肿 体 / 肺毛细管渗出 —— 水肿

左心衰 动脉阻力 ↑ 或心肌收缩力 ↓ 动脉阻力 ↑ 或心肌收缩力 ↓ 左心排出量 ↓—— 左室 / 房淤血，压力 ↑ 左心排出量 ↓—— 左室 / 房淤血，压力 ↑ 肺静脉淤血 肺静脉淤血 肺毛细管淤血 —— 渗出 肺毛细管淤血 —— 渗出 肺间质水肿 —— 憋气、干罗音 肺间质水肿 —— 憋气、干罗音 水肿液漏入肺泡 —— 湿罗音 水肿液漏入肺泡 —— 湿罗音 紫绀、憋气、端坐呼吸 紫绀、憋气、端坐呼吸常见于高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全

临床表现 1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难  夜间阵发性呼吸困难  夜间阵发性呼吸困难  端坐呼吸  端坐呼吸  急性肺水肿  急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量  : 疲劳、乏力、神志异常 心输出量  : 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 少尿、肾功能损害

2. 体征： 2. 体征： 原心脏病体征 心界扩大 原心脏病体征 心界扩大 HR  奔马律 P 2  HR  奔马律 P 2  两肺底湿啰音、哮鸣音 两肺底湿啰音、哮鸣音

右心衰 肺气肿或纤维化 \ 肺水肿 肺气肿或纤维化 \ 肺水肿 肺动脉压力 ↑ 肺动脉压力 ↑ 右心排出量 ↓ 右心排出量 ↓ 右室 / 房淤血，压力 ↑ 右室 / 房淤血，压力 ↑ 静脉淤血，压力 ↑ — 渗出 \ 水肿 静脉淤血，压力 ↑ — 渗出 \ 水肿 颈静脉充盈 - 怒张 颈静脉充盈 - 怒张 皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水 皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水常见于肺动脉高压、慢阻肺、先心

临床表现 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、 上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、 上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 紫绀：周围性 颈静脉怒张 下肢凹陷 性水肿

全心衰 左心排出量 ↓— 肺静脉淤血 — 肺毛细管淤 血 — 肺间质水肿 — 水肿液漏入肺泡 左心排出量 ↓— 肺静脉淤血 — 肺毛细管淤 血 — 肺间质水肿 — 水肿液漏入肺泡 肺动脉淤血 — 右心排出量 ↓ 肺动脉淤血 — 右心排出量 ↓ 肺水肿一度 ↓ ，其后重新 ↑ 肺水肿一度 ↓ ，其后重新 ↑ 右室 / 房淤血，压力 ↑ 右室 / 房淤血，压力 ↑ 静脉淤血，压力 ↑ 静脉淤血，压力 ↑ 皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液 皮肤黏膜水肿、肝大、腹水、胸腔积液

心功能分级（ NYHA 分级） 心功能分级（ NYHA 分级） 根据患者自觉的活动能力划分。 Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一 般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛； Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一 般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛； Ⅱ级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息时 无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、 呼吸困难和心绞痛。 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动收到轻度限制，休息时 无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、 呼吸困难和心绞痛。 Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一 般活动时既引起上述症状。 Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一 般活动时既引起上述症状。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态 下也出现 HF 的症状，体力活动后加重。 Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态 下也出现 HF 的症状，体力活动后加重。

心力衰竭的现代治疗 目标： 改善症状 改善症状 提高生活质量 提高生活质量 延长寿命 延长寿命

治疗要点 1 ．病因和诱因的治疗 2 ．减轻心脏负荷 （ 1 ）休息、合理安排活动 （ 2 ）饮食

治疗要点 3. 标准药物治疗 （ 1 ）利尿剂 （ 2 ）神经内分泌抑制剂 （ 3 ）正性肌力药

利尿剂：减轻货车上的货物

利尿剂 机制：降低心脏前负荷 机制：降低心脏前负荷 临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 临床应用：合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （ 1 ）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （ 2 ）能更快的缓解心衰症状 （ 3 ）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独 用于心力衰竭 C 期的治疗 原则：长期小剂量维持 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌 激活 、低血压、氮质血症 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌 激活 、低血压、氮质血症

神经内分泌抑制剂改善长期预后 ……

心力衰竭 —— 神经体液的代偿和失代偿 交感神经激活 细胞因子或 血管活性因 子活性异常 水、钠潴留 水肿 肺瘀血 血流动力学异常 血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑 功能恶化 疾病进展 血管紧张素Ⅱ 儿茶酚胺 毒性作用 心肌细胞凋亡 过度 氧化 肾素 - 血管紧张素系统激活 代偿 失代偿 心衰症状 体征加重 治疗目标

神经内分泌抑制剂 （ 1 ）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） 1 ）作用： ①扩血管 1 ）作用： ①扩血管 ②抑制醛固酮 ②抑制醛固酮 ③抑制交感兴奋性 ③抑制交感兴奋性 ④改善心室及血管重构 ④改善心室及血管重构

神经内分泌抑制剂 （ 1 ）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） （ 1 ）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） 临床应用：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能 A （多种危险因素） BCD 期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与 β- 受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用 ACEI ，换用 ARB 副作用：低血压、高钾、 BUN  、咳嗽、血管性水肿 禁忌证： CRF （肌酐 >225μmol/L ） 、妊娠、 高钾（ >5.5mmol/L ）、双侧肾动脉狭窄

神经内分泌抑制剂 （ 2 ） β 受体阻滞剂 1 ）作用：①减慢心率，心肌耗氧 ↓ 1 ）作用：①减慢心率，心肌耗氧 ↓ ②冠脉血流 ↑ 梗死面积 ↓ ②冠脉血流 ↑ 梗死面积 ↓ ③抑制交感兴奋性 ③抑制交感兴奋性 ④改善心室及血管重构 ④改善心室及血管重构

神经内分泌抑制剂 （ 2 ） β 受体阻滞剂 临床应用：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ - Ⅳ级，病情稳定 适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ - Ⅳ级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在 2 ～ 3 月后 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在 2 ～ 3 月后 靶剂量：清晨静息心率达 55 ～ 60 次 / 分 靶剂量：清晨静息心率达 55 ～ 60 次 / 分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房 室传导阻滞 室传导阻滞 临床试验证实有效的  - 阻滞剂 ： 临床试验证实有效的  - 阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（  1 选择性） 美托洛尔，比索洛尔（  1 选择性） 卡维地洛（ β 、 α 受体阻滞剂） 卡维地洛（ β 、 α 受体阻滞剂）

正性肌力药物：吸引毛驴快跑

正性肌力药 洋地黄类非洋地黄类： 多巴胺：兴奋  、  和多巴胺受体，疗效与剂量有关， 小剂量强心，较大剂量升压 多巴胺：兴奋  、  和多巴胺受体，疗效与剂量有关， 小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于  受体 多巴酚丁胺：作用于  受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功 能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功 能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰

正性肌力药物 -- 多巴胺及多巴酚丁胺 药物药物药物药物作用靶点作用机制剂量适应证 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴胺受体 增加肾血流量、利 尿 <3μg/(kg·min) ≤2-3μg/(kg·min) 用于 AHF 伴有低血压患者  受体 增加心肌收缩力 （强心） 3-5μg/(kg·min)  、  受体 收缩血管（升压）>5μg/(kg·min) 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺  1 受体  2 受体 增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min) 用于外周低灌注（低 血压、肾功能下降） 伴或不伴有淤血或肺 水肿，使用最佳剂量 的利尿扩管剂无效时 主要用于 AHF 伴有低血压、尿少时

正性肌力药物 -- 洋地黄 机制 -- 抑制 Na ＋ -K ＋ -ATPase ， Na ＋ -Ca ＋＋ 交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率、负性传导 兴奋迷走神经减慢心率、负性传导 适应证 — 急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证 --- 预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾 缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾 血症 血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒

制剂适应证 给药 途径 作用开 始时间 峰效 时间 峰效 时间 半衰 期 用 法 排泄 Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d mg/d肾 西地兰 急性肺水肿静脉10min1-2h33h mg/ 次， 24h 总量可达 mg 肾 毒毛旋 K 花子甙 急性肺水肿静脉 5- 10min 0.5-1h22h 0.25mg/ 次， 24h 总 量可达 mg 肾 洋地黄类药物常用制剂和用法 应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用

毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性 心动过速、传导阻滞 心动过速、传导阻滞 神经系统表现：黄视、绿视等 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地黄类药物毒性反应及处理

心衰治疗新进展 心脏再同步治疗心脏移植

心脏再同步治疗：增加了心脏的工作效率

正常心脏左右心室同时起搏，然而 30% 的 心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降

心脏起搏器再同步化治疗 —— 三腔起搏器 —— 三腔起搏器 适应证： 适应证： 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （ QRS 间期 >120ms ） （ QRS 间期 >120ms ） 再同步化治疗

双心室起搏电极放置位置 右房电极 右室电极 冠状窦电极

急性左心衰的急救 病因： 急性心肌收缩力  ：急性心肌梗死、严重心 肌炎 急性心肌收缩力  ：急性心肌梗死、严重心 肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索 断裂、乳头肌功能不全 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索 断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有 心脏病基础上出现快速性心律失常或严重 缓慢性心律失常 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有 心脏病基础上出现快速性心律失常或严重 缓慢性心律失常

急性左心衰 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、 咳粉红色泡沫痰 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、 咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音

高流量吸氧：酒精抗泡沫 高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮（安定） 镇静：吗啡、地西泮（安定） 利尿：静脉速尿 利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰 强心甙：西地兰 氨茶碱、皮质激素 氨茶碱、皮质激素 机械通气： CPAP 、 NIPPV 、气管插管 机械通气： CPAP 、 NIPPV 、气管插管 治疗

心衰护理 床边护理：短期 床边护理：短期 日常管理：长期，更为重要 日常管理：长期，更为重要

床边护理 吸氧 吸氧 监护 监护 用药 用药 卧位 卧位 控制液体 控制液体 安全 安全 防压疮 防压疮

护理评估 病史： 心衰的病因诱因 病程发展经过 用药情况 心理 - 社会状况 身体评估： 症状 体征 一般状态（发绀、体位） 心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 血压、尿量、氧饱和度 其他：颈静脉充盈、肝大、水肿、胸腹水 相关检查： X 线、心超、电解质、血气分析

日常管理 管理模式 以社区护士为主导的心衰康复中心 以社区护士为主导的心衰康复中心 以病人及家庭成员为对象 以教育为手段 以家庭社会支持系统为保障体系 以病人及家庭成员为对象 以教育为手段 以家庭社会支持系统为保障体系 以提高患者自我管理能力为目的 以提高患者自我管理能力为目的

教育内容 药物：了解药物的作用及副作用、正确服法 药物：了解药物的作用及副作用、正确服法 避免突然停药 避免突然停药 自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有 自我评估：心功能等级、尿量、体重、心率及有 无心衰症状 无心衰症状 健康的生活方式、良好的心态 健康的生活方式、良好的心态 伴发疾病治疗 伴发疾病治疗 避免诱因 避免诱因 照顾者：提供日常生活帮助 照顾者：提供日常生活帮助 社区康复：定期检查、评估、调整 社区康复：定期检查、评估、调整

小结 心衰病因、诱因 心衰病因、诱因 心功能分类 心功能分类 心衰临床表现 心衰临床表现 治疗心衰药物应用及观察 治疗心衰药物应用及观察 心衰病人的全面管理 心衰病人的全面管理