外科实习作业二 实习内容：大肠肛管疾病 实习老师：吴娜老师 实习地点：一附院住院部 实习时间： 2009 年 4 月 14 日 实习学生：蒙银华 章雪芳 贵春燕
住院病历 一般资料： 姓名：刘香维 性别：女 年龄： 64 岁 婚姻 状况：已婚 职业：餐饮服务员 籍贯：陕西 民族：汉族 病史叙述者：病人本人 可靠程度：可靠 入院时间： 2009 年 3 月 28 日 医疗费用：公费医疗
主诉：肠外置术后 6 月余 现病史：患者 7 月前无明显诱因出现左下腹疼痛，胀气 ，在当地诊所治疗无效（具体用药不详），后在榆林 市第一人民医院性乙状结肠癌根治术，术后出现吻合 口瘘，切口渗出大量黄色分泌物，伴发热，于 6 月前 转入我院，在我院术中探查时发现回肠部肿瘤，遂行 小肠部分切除术加肠外置术，术后患者切口愈合良好 ，造瘘口通畅。无发热，无恶心，呕吐，无腹部疼痛 ，无便秘。术后造瘘口护理良好，但生活不便，现为 求进一步治疗，故来我院。患者自入院来，精神可， 睡眠可，食纳好，二便正常。
既往史：有糖尿病，高血压（患者隐瞒病情，故不知 病程）， 35 年前行膈下脓肿引流术， 12 年前行子宫次 全切除术，否认肝炎、结核病等慢性传染病史，否认 食物、药物过敏史，否认输血史。 个人史：生于原籍，居住至今，育有 2 子，子女体健。 月经 15 岁 /5-7 天 /28 天 /52 。 家族史：否认高血压、糖尿病等遗传病史，家族无类 似病史。
检查 体格检查： T 36.5 P 19 次 / 分 R 78 次 / 分 Bp 136/80mmHg. 全身淋巴结未触及。无 其他阳性体征。 专科检查：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见明显胃 肠型及蠕动波。左侧见一陈旧性疤痕，约 13cm ，右侧 见一造瘘口，瘘口肠壁色泽正常红润，无溃烂，无脓 肿。腹壁软无肌紧张，肝脾未触及肿大。全腹无压痛 及反跳痛，未触及异常包块。移动浊音阴性，叩诊呈 鼓音。双肾区无叩击痛， 肠鸣音正常，约 3-4 次 / 分钟 。
检查 实验室检查： 行钡剂灌肠造影检查示： 1. 结肠吻合口位于原结肠脾曲下方, 局部未见狭窄, 复发, 及瘘症现象 2. 横结肠炎 3. 盲升结肠及直肠内较多不规则充盈缺损. 考虑粪石.
拟行手术：外置肠还 纳术 + 小肠盲肠端侧 吻合术 手术小结：将外置肠还纳，回肠部粘膜未见异常，行 小肠盲肠端侧吻合术。
护理问题及措施： 潜在并发症：吻合口瘘 告知病人家属给予病人高蛋白，高营养，高维生 素，易消化的饮食。严密观察病人的病情，注意伤口 有无渗出物，有无腹痛、腹膜刺激征等吻合口瘘的临 床表现，做好相关急救的用物，一旦发现，立即报告 医生，协助处理。
护理问题及措施 2. 营养失调 : 低于机体需要量 除上诉饮食注意事项外, 告知病人少吃高脂肪的食物, 少摄入腌制食品, 增加维生素, 微量元素及矿物质的摄入, 同 时应嘱咐病人预防便秘, 保证足够的水的摄入. 3. 潜在并发症 : 切口感染 保护腹部切口, 及时更换敷料, 密切观察病情, 告知病人 注意切口有无红肿, 发热, 有无渗出物. 若有异常, 应及时告诉 医护人员. 注意会阴部的清洁卫生, 可用 1:5000 的高锰酸钾温 水坐浴, 每天 1 次.
护理问题及措施 4. 知识缺乏 1) 告知病人家属此病的可能诱因, 包括饮食习惯中的高脂肪, 高蛋 白, 低纤维, 大量摄入腌制食品 ; 遗传因素是本病的诱因, 具有家族 遗传倾向, 因此嘱病人子女经常关注自己的身体状况, 若有大便形 态的改变, 体重骤减腹痛, 腹部肿块等情况, 应及时就医. 此外病人 及其子女应预防癌前病变的发生, 如溃疡性结肠炎, 血吸虫肉芽肿 等. 一旦生病, 应及时就医. 2) 告知病人家属, 此病需定期复查, 以及早发现才此病的复发. 3) 嘱病人保持愉快的心情, 避免过度劳累, 适当增加体育锻炼, 以不 感疲劳为宜. 形成良好的饮食习惯, 排便习惯等.