富 T 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 沈阳军区总医院血液科 刘景华 沈阳军区总医院血液科 刘景华

患者、男、 21 岁、身高 175cm ，体重 59kg 2009 年 1 月 左侧颈部淋巴结核桃大小， 1 周后就诊哈 尔滨 211 医院，抗炎治疗，肿大淋巴结缩 小。 2009 年 2 月 左侧颈部淋巴结再次肿大，伴发热，体温 39 ℃，鼻塞，再次就诊哈尔滨 211 医院， 抗炎治疗，效果不佳。 病 史

2009 年 5 月 左侧颈部肿大淋巴结疼痛，先后就诊佳木 斯、 224 医院、 哈尔滨 211 医院，抗炎治 疗，效果不佳。 行左颈部淋巴结活检及 鼻局部组织活检。

病理 - 1 （北京友谊医院周小鸽教授会诊）： （左颈部淋巴结） 结构破坏，未见明显淋巴滤泡，病变区弥漫小至中 等的淋巴样细胞浸润，细胞呈圆形及不规则形，染色质粗，未见散在较 大的细胞，大细胞核不规则，部分呈多个核，核浆粉染，部分区域见小 灶及大片状坏死、核碎，可见核分裂相。 免疫组化： CD3 较多细胞 + ， CD20 大部分细胞 + ， CD21 局部见少量 FDC 网， Ki-67 约为 70% ， CD30 散在细胞 + ， Granzyme B 大部分细胞 + ， CD56 - 。 原位杂交： EBER + 。 病理诊断：左颈部淋巴结 EB 病毒相关的淋巴组织增殖性疾病， B 细胞型，单行性

无乙肝、丙肝、结核等病史。 双侧颈部、双侧颌下、双侧腋窝、双侧腹股沟 均可触及肿大淋巴结，最大者 3.0×3.0cm ，肝肋 下 4cm ，脾肋下 1cm 。

便潜血：阳性。 胸片：纵隔淋巴结无肿大。 腹部彩超：肝肋下 4cm ，脾厚 3.8cm ，肋下 1cm ， 腹膜后未见肿大淋巴结。 结、直肠镜 -1 ： 自回盲部至直肠全结肠可见多发散在 丘状隆起，直径 0.5 － 1.0cm ，部分病变表面形成糜烂及 溃疡，结肠肝曲处可见一处不规则溃疡，底覆白苔，长 径超过 1cm 厘米，直肠距肛门约 5cm 可见直径 1.5cm 溃疡 灶。结、直肠活检病理：淋巴组织呈非典型增生。 （初诊）

血液分析 （ ）： WBC 9.5×10 9 /L HGB 129g/L PLT 277×10 9 /L 。 骨髓涂片：骨髓增生活跃，少数淋巴细胞胞体 大，核形不规则， 染色质细致，可见核仁。 骨髓活检：骨髓增生活跃，可见散在分布的幼 稚细胞，部分幼稚细胞可见核仁。 头颅 CT ：正常。

病理 - 2 （北京友谊医院周小鸽教授会诊）： － B （鼻咽部肿物）淋巴组织呈非典型增生，细胞中等偏小， CD3 、 CD2 、 CD5 、 CD8 弥漫阳性； CD4 部分细胞阳性； CD20 、 CD56 、 Granzyme B 少数细胞阳性； TIA-1 较多细胞阳性； Ki-67 约 ％ 阳性。 原位杂交： EBER(+) 病理诊断：鼻咽部 EB 病毒相关的淋巴组织增殖性疾病， T 细胞型，单行性

诊断：非何杰金氏淋巴瘤 （全身浅表淋巴结、鼻腔、结肠、 直肠、肝、脾、骨髓） Ⅳ期 B 组

化疗方案一览表 腹腔、肠道 腹腔、骨髓 腹腔

乙肝 高子芬会诊 腹腔 腹腔淋巴结缩小 腹腔 脾脏、腹腔 肝脏、脾脏、 腹腔 腹腔、骨髓、肝、脾

骨髓涂片：未见幼稚淋巴细胞。 腹腔彩超：右侧腹膜下可显示多数低回声，较大的 2.2×1.5 厘米。 肠镜 -2 ： 回盲部粘膜水肿，散在多个溃疡性病变，距肛门 17 厘米 以下直肠粘膜明显增生性隆起；乙状结肠粘膜散在颗粒样隆起；距 肛门 35 厘米降结肠可见 2 个息肉样隆起。（回盲部、直肠、降结肠、 回肠末端）固有层内淋巴组织非典型增生。 （北京友谊医院周小鸽教授会诊） 免疫组化： CD20 阳性 CD3 小细胞阳性 Ki67+ ＞ 40 ％ CD21 阴性。 病理诊断 -3 ：肠 EB 病毒相关淋巴组织增殖性疾病（ B 细 胞型） （第 9 次化疗前病情评估）

骨髓涂片：幼稚淋巴细胞 3.5 ％。 腹腔彩超：右下腹肠间隙显示深 1.18 厘米游离性液性暗 区，右下腹腔内见数个小低回声，较大直径 1.8×1.0 厘米。 肠镜 -3 ：回肠末端见散在颗粒样隆起，直肠、乙状结肠、 降结肠、横结肠、升结肠粘膜节段性充血、部分有浅溃 疡。

骨髓涂片：幼稚淋巴细胞 1 ％。 腹腔彩超：右侧肠系膜旁多个等回声，较大的 2.1×0.7 厘 米，左侧肠系膜旁可见多数个较低回声，较大的 1.2×0.2 厘米。

彩超：双侧颈部可见多数低回声，相合融合，右侧最 大的 3.1×0.6 厘米，左侧最大的 2.7×0.5 厘米，左侧锁骨 上未见肿大淋巴结，右侧锁骨上见多数低回声，最大 的 0.8×0.3 厘米，腹腔内可见多数等回声，右侧最大的 3.1×0.6 厘米，左侧最大的 2.4×0.6 厘米。

病理 （北医三院高子芬教授会诊）： ( 左颈部淋巴结 ) B 淋巴滤泡消失，肿瘤细胞呈片状增生，细胞 体积较大，原单位免疫组化 CD68- CD43- kappa- Lambda- CD15- CD30( 少 数 +) CD3( 小细胞 +) CD20+ Bcl-2- （弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，非特指型） ( 鼻咽部肿物 ) B 淋巴细胞弥漫增生，多量体积较大的细胞，原单 位免疫组化 CD5(+/-) CD56- CD3(+/-) CD4- （倾向 B 细胞淋巴瘤） ( 肠活检 ) M18832 可见单一性体积较大的细胞增生浸润，原单位免疫组化 CD20+ CD68- Bcl-2+ TdT- CD3- Pax-5+ （弥漫性大 B 细胞淋巴瘤，非特 指型）

诊断：富 T 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 Ⅳ期 B 组 IPI 3 分 高危组

腹腔彩超：腹腔右侧腰大肌前缘可见数个低回声，较大 的约 1.27×0.93 厘米，左下腹可见数个低回声，较大的大 小约 1.93×1.15 。 骨髓涂片：骨髓增生活跃，阅片外偶见幼稚淋巴细胞。 肠镜 -4 ：回肠末端见散在颗粒样，回盲瓣开口及回盲部 可见溃疡型病变，距肛门 10cm 直肠以下粘膜溃疡形成。

鼻 CT ：双侧上颌窦、左侧筛窦、额窦右侧炎症。 骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞 1.5 ％。 彩超：右侧颈部多个大小不等的低回声，较大的 1.0×0.6cm ，左侧较大的 1.8×1.1cm ，双侧颌下多个低回 声，右侧较大的 1.6×0.8cm ，左侧较大的 2.0×1.2cm ；腹 膜后下腔静脉后方及腹主动脉侧后方可探及数个大小不 等的低回声，较大的大小约 1.9×1.6cm 。

骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。 彩超：腹腔内中腹部见 3.7×0.8 厘米低回声，腹腔肠系膜 周见多个低回声，较大的 4.2×1.2 厘米。

胸部 CT （ ）：纵隔淋巴结肿大，右肺上叶后 段炎症、脾大。 胸部 CT （ ）：纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大，右 肺上叶炎症、脾大。 骨髓涂片：骨髓增生活跃，幼稚淋巴细胞 0.5 ％。 流式检测：骨髓内淋巴瘤细胞： 0.26 ％。 彩超：右下腹可见多个低回声，较大的 4.1×2.6 厘米，左 下腹较大的 1.5×0.96 厘米，腹膜后腹主动脉右侧可见 3.4×1.0 厘米低回声。

胸部 CT （ ）：正常。 骨髓涂片：骨髓增生活跃，未见幼稚淋巴细胞。 骨髓活检：骨髓纤维细胞占 30% 。 彩超：脾内多个低回声，较大的 2.3×1.8 厘米，腹腔及腹 膜后数个低回声，较大的 5.2×2.0 厘米，双侧颈部、双侧 腋下肿大淋巴结，双侧腹股沟未见肿大淋巴结。

腹部 CT （ ）：脾内见不规则稍低密度，增强 扫描见病灶强化，强化不均匀。 心脏彩超：正常。 彩超：肝内多数低回声，较大的直径 0.8 厘米，脾内可 见多个低回声，较大的 2.9 厘米，脾大肋下 4.5 厘米，腹 腔内及腹膜后显示多数个低回声，较大的 4.2×2.0 厘米。 胃镜：非萎缩性胃炎伴胆汁反流

胸部 CT （ ） ： 纵隔及右侧颈部见肿大淋巴结，脾脏增大。 胸部 CT （ ） ： 右肺上叶及左肺下叶多发斑片状高密度， 边缘模糊，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧腋窝见肿大淋巴结，脾 脏增大。 胸部 CT （ ） ： 右肺上叶、左侧肺门旁及左肺下叶见肺 组织实变影，边界模糊，密度不均匀，纵隔内未见肿大淋巴结， 肝脏密度低于脾，脾大。 血液分析 （ ） ： WBC 1.9×10 9 /L HGB 47g/L PLT 76 ×10 9 /L Rct 1.43% 。溶血象：阴性。 NAP ：阳性率 56 ％ 积分 94 分。

骨髓涂片（ ）： 骨髓增生活跃，幼稚单核细胞 1 ％； 骨髓活检（ ）： 切片内散在及成簇分布的幼稚细胞。 腹部彩超（ ）： 肝实质回声均匀，肝内见多数低回声， 较大的 1.1cm ，脾内见多数低回声，较大的直径 2.4cm ，部分相互融 合，腹膜后见多个低回声，较大的 3.4×1.4cm ，肠系膜旁多数低回 声，较大的 2.6×1.1cm ，右侧颈部见多数低回声，较大的 1.0×0.6cm ， 左侧颈部见多数低回声，较大的 2.3×0.8cm ，左侧锁骨前见 0.7×0.5cm 低回声，右侧腋下可显示数个低回声，较大的 2.3×1.6cm ， 左侧腋下见数个低回声，较大的 2.4×1.6cm 。

乙肝病毒 DNA 变化 拉米夫定

肠镜检查变化 2009 － 6 － － 3 － 17

肠镜检查变化 2010 － 9 － － 5 － 13

目前胸部 CT

目前腹部 CT

诊断：富 T 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 （全身浅表淋巴结、腹腔淋巴结、纵隔、鼻腔、 回肠、 结肠、直肠、肝、脾、肺、骨髓） Ⅳ期 B 组 IPI 3 分 高危组

会 诊 目 的 下一步的治疗： 1. CD20 的应用？ 2. 蛋白酶体抑制剂－硼替佐米的应用？ 3. 异基因造血干细胞移植？ 4. 细胞免疫治疗？