精神状况检查 ( Mental Status Examination) 精神问诊 (Mental Interview) 浙医二院精神科 李惠春

Definition- What is Psychiatric disorders?  Psychiatric disorders: A kind of mental problems characterized by alterations in thinking, mood or behaviour associated with significant distress and impaired functioning.

Underlying of Psychiatry geneticsneuroscience psychiatryneuroimaging cellStructure and function symptoms geneepigenetic environment ： stress, life events, learning,etc Psychiatric disorder Psychology 、 Sociology 、 Behavioral medicine

Diagnosis of psychiatric disorder Psychiatric interview Psychiatric history symptom Syndrome Psychiatric disorder

精神问诊 (Mental Interview) 与一般问诊相同点  目的  诊断 (diagnosis): 有效的问诊（ effective interviewing ）对做出正确的诊 断，了解患者的人格特点及其应对方式是十分重要的。  有效治疗 : 有效的问诊可以提高患者的依从性（ Compliance ）, 在问诊中 对患者关于疾病知识的教育 （ education ）及对患者的理解本身也是一种治 疗手段。  建立良好的医患关系 ( The Working Alliance ) ： 患者和医护人 员之间相互理解（ mutual rapport ）, 互相信任 (trust ) ，共同制定和执行治疗 方案 (communication) 。 从诊治的角度可以看出，精神病患者和其他内外科疾病的患者 并无很大的不同（ Psychiatric patients are not so different from other patients ）.

精神问诊 (Mental Interview) 与一般问诊不同点  诊断方面 精神症状会影响交谈与理解 ，如偏执型精神分裂症患者可能会怀疑 医生会害他而无法进行深入交谈。 精神检查需要多次评估（ multiple evaluation), 在首诊中，精神疾病 的患者，尤其是急性期患者往往无法忍受详细的、冗长的精神检查。 直接观察表情 ( facial expressions) 和肢体语言 (body language) 善于从多方面中获得患者信息（询问知情者），如同事、朋友、配 偶、情人等。  治疗方面 : 心理治疗与药物治疗并重。 (communication, imply)  医患关系方面（ The Working Alliance ） 病耻感（ Stigma ） 接纳病人，要同情、尊重和信任（ empathy, respect, trust ） Transference

精神状况检查 Mental Status Examination

精神状况检查内容  一般状况 (presentation, orientation, consciousness, general appearance, attitude )  认知活动 (cognitive status)  情感活动 (affective activity)  意志活动 (motor behavior)  自知力 (insight)

一般状况：定向力 (orientation) 时间 (time) 地点 (place) 人物（他人 / 自我） (personal identity)

一般状况 : 意识 (consciousness) 自我意识障碍  人格解体 (depersonalization) ：对自我的不真实感。  交替人格 (alternating personality) ：不同时间内表现出 两种不同的个性特点和内心体验。  双重和多重人格 (double and multiple personality) ： 在同一时间没表现出两种或两种以上人格，多见于癔 症。  人格转换 (transformation of personality) ：否认原来的 自己，而自称另外一个人或鬼神，如癔症性附体状态。

一般状况 : 意识 (consciousness)  对周围环境的意识 1. 意识清晰度改变： 嗜睡（ somnolence ） 意识混沌（ clouding of consciousness ） 意识错乱（ confusion ） 昏迷 (coma) 2. 意识范围改变： 朦胧状态（ twilight state ） 走动性自动症：梦游症 / 睡行症（ somnambulism ） 神游症（ fugue ） 3. 意识内容改变： 谵妄状态（ delirium ） 梦样状态（ oneiroid state ）

一般状况：外表与行为（ general appearance) 服饰、面部表情、姿势 (clothing, facial expression, posture, body habitus) 自发的言语与行为 (speech)  量与质 : 流利程度 (fluency) 、可理解性 (comprehension) 、重复能力 (repetition) 、命名能力 (naming) 日常生活能力 (daily activity)

一般状况：对环境的反应 (attitude) 对环境的注意程度 与他人主动与被动接触程度 (rapport) 合作程度  合作的 (cooperative) 、逃避的 (evasive) 、傲慢的 (arrogant) 、发呆的 (bemused) 、淡漠的 (apathetic) ， 等等。

认知活动 (cognitive status)  感知觉障碍：感觉障碍 sensation disorder 知觉障碍 perceptual disorders  思维障碍 thought disorder  注意力 (attention) 、记忆力 (memory) 、智能 (intelligence) 等

认知活动：感知觉障碍 Disorder of sensation and perception  感觉（ sensation ） 感觉过敏 (hyperesthesia) 感觉减退 (hypoesthesia) 感觉倒错 (paraesthesia) 内感性不适 (Senestopathia) ：躯体内部产生的各 种不舒适的或难以忍受的异样感觉，往往难以表 达，位置不固定。

认知活动：知觉（ perception ） 错觉 (illusion) 幻觉 (hallucination)  类型（幻视、幻听、幻嗅、 幻触、幻味等） (visual, auditory, olfactory, tactile, gustatory, etc)  内容（单调 / 言语性） (simple or complex)  性质（真性 / 假性） (genius or pseudo)  出现频率、持续时间与背 景

认知活动：感知觉障碍 Disorder of sensation and perception  感知综合障碍 ( psychosensory disturbance) 类型 视物显大症 (macropsia), 视物显小症 (micropsia)  空间知觉：视物变形 (metamorphosis) ，即事物的 大小、颜色、形象、体积等改变。视物显大症 (macropsia), 视物显小症 (micropsia)  时间知觉：时间飞逝、凝滞感  自我感知：双重定向  运动知觉：动静倒错 出现频率

认知活动：思维障碍 Disorders of thought  思流障碍 (Disorder of the stream of thought)  语调语流  语速（奔逸 / 迟缓）（ flight or retardation or blocking of thought )  思维形式障碍 （ Disorder of the form of thought) 连贯性障碍  思维松弛 (looseness of thought)  破裂 (splitting of thought) 逻辑性障碍  逻辑倒错 (paralogic thinking)  病理性象征性思维 (Pathological symbolic thinking)  主观控制体验 ( Disorder of the possession of thought) 被洞悉感 (mind reading) 强制性思维 (pressure of thought) Thought withdrawal 强迫性思维 (obsessive idea)

认知活动：思维障碍  思维内容障碍 妄想 (delusion)  种类、内容、性质  出现时间  原发 / 继发  发展动态  涉及范围  系统荒谬程度  与其它精神症状的关系 妄想：在病理基础上产生的 歪曲的信念、病态的推理 与判断。 坚信不移； 经验和教育无法纠正； 内容与现实相违； 与文化背景无关

Disorders of thought  Disorder of the content of thought Delusion Persecution Reference Grandiosity Guilt Nihilism  Hypochondria  Jealousy  Being loved  Control

认知活动：注意力  增强 / 减弱 (hyperprosexia or aprosexia)  范围（集中 / 涣散） (fixation or divergence of attention)  可能的影响因素  主动注意 (active attention) 自觉的有预定目的的注意  被动注意 (passive attention) 随意注意

认知活动：记忆力  即刻记忆 (immediate recall) ： 对 30 秒内发生的事情的回忆，可 以通过复述来检测患者的即刻记 忆。  近期记忆 （ recent memory ) ： 数分钟至数周之内发生的事情， 可以让患者复述四个词语， 5 － 10 分钟后让患者回忆。  远期记忆 (remote memory) ：数 周至数年前发生的事情，如询问 前任国家总理的名字等。  增强 / 减退 (hypermnesia or hypomnesia)  遗忘 (amnesia) Psychogenic Organic: 顺行性 / 逆行性 (anterograde or retrograde amnesia)  错构和虚构 (paramnesia, confabulation) 柯萨可夫综合征 ( Korsakoff syndrome ) : 事后遗忘、时间定向 力障碍、虚构

认知活动：智能  一般常识  理解判断力  抽象思维  计算力  WAIS 测定  痴呆 (dementia)  假性痴呆 / 刚塞综 合征 ( Ganser syndrome ): 近似回答，如 1+1=11  童样痴呆 (puerilism)

情感活动 (Emotional events )  主观询问 内心体验  客观观察 外在表现  言谈、举止、表情  病理优势情感 ( pathic dominant affect ) 高涨 (elation) 低落 (depression) 焦虑 (anxiety)  诱发障碍 情感淡漠 (apathy) 易激惹 (irritation) 恐惧 (phobia)  协调性 与周围环境协调 不协调  倒错 (parathymia) 、矛盾 情感 (ambivalence)

意志活动 (Disorder of behavior and movement)  增强 (hyperbulia)  减弱 (hypobulia)  缺乏 (abulia)  意向倒错 ( parabulia)  精神运动性兴奋  协调 / 不协调：躁狂性、青春 性、紧张性、器质性  精神运动性抑制  木僵 (stupor) ：紧张性、心因 性、抑郁性、器质性木僵  强迫行为 ( complusion ) 、 怪异、冲动、自杀、 自伤行为

自知力 (insight)  对自身疾病的认识  对治疗的态度  无自知力  部分自知力  自知力全

风险评估  需要做风险评估的情况 病人有冲动伤人行为 病人有自伤的可能  风险评估的目的 确定病人可能会出现的不良后果 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素 确定可以采取的措施

Multiaxial diagnosis System (DSM)  Axis 1Clinical Disorders  Axis 2Personality Disorders/Mental Retardation  Axis 3General Medical Conditions  Axis 4Psychosocial and Environmental Problems  Axis 5Global Assessment of Functioning

精神问诊 Mental Interview

The Science of Observation 两种问诊方式：积极主动询问式 （ Active, Intrusive ） 与观察 感受思考式 （ Observe, Perceive, Take in ）  在问诊的最初几分钟内要采取主动的问诊，记录必 要的信息。 （ Active vigilance during the first few minutes ）  然后进入问诊的平台期 （ Even-hovering attention ） 注意倾听 （ Listen and attending ） 多听少记 （ Note taking is not encouraged ） 善于疑问，不要冒然下结论 （ Skeptical inquiry and nonjudgmental: ‘ Not being myself ） 从交谈中了解患者的性格特点 （ Conclusion. temperament, coping style ）

问诊三步曲 The A.R.T of Interviewing  （ Assessment ）了解基本情况，初步做出评估。 （大约需 3~10 分钟） 环境安静、外界影响较少 （ Quiet and private place ） 以开放式交谈为主 （ Open-ended beginning: invitation, clue ） 让患者自由交谈，暂不限制谈话内容。 （ Nondirective ）  （ Ranking ）根据精神检查的内容，逐步询问。 要事先构想询问顺序，详细询问主要症状。 （ Order, focus on chief complaint ）  （ Transition ）转移话题，初步指导， 结束谈话 （ Tell the patient when and why to change subject ）

问诊技巧 Specific interviewing techniques-1  关注患者，营造舒适氛围（ Pay attention to the patient ’ s comfort ）  理解为本（ Remember the basics: Understanding ）  一次提一个问题（ Don ’ t ask two questions at the same time ）  开放式提问优于封闭式提问（ An open-ended question ）  少问用 “ 是 ” 或 “ 否 ” 来回答的问题（ Don ’ t ask question calling for negative answers ）  避免武断（ Avoid being judgmental ）  善用诱导性语言（ Make liberal use of facilitating remarks ） ，如我明白、继续  善于追问（ Ask for clarification ），如你能解释清楚点吗。

问诊技巧 Specific interviewing techniques-2  谈话中交流自己的感受（ Don ’ t be afraid to be yourself: echo, touch ）  鼓励患者释放情绪（ Encourage the expression of feeling ）  注意患者的年龄阶段（ Consider the patient in developmental terms ）  记住患者是弱势群体（ Remember that the patient is more scared ）  站在患者的立场思考问题（ Tell the patient what you think he or she is feeling ）

问诊技巧 Specific interviewing techniques-3  可以通过重复患者最后一句话来避免尴尬，使中断的谈话继 续（ When an interview bogs down, try repeating the patient ’ s last words ）  敢于问一些难于启齿的问题，如有没有想过自杀、有无吸毒、 性生活等（ Go ahead and ask the “ unaskable ” ）。  学会适当的沉默（ Learn to be quiet ） 患者在难于释怀的情绪中沉默时，陪他一起沉默（ When a patient falls silent, be silent too. ）  注意患者的肢体语言（ Pay attention to body language ） 与口语不同，肢体语言极少 “ 撒谎 ” 。（ Unlike the tongue, the body seldom lies. ）

 全面询问，抓住重点（ Start broadly and then focus in ） 先全面了解（ 3-10 minutes for open-ended assessment ） 后询问相关症状（ Direct questions ） 主要症状详细了解（ Constricted questions ： how long 、 how much 、 how many) 询问与诊断标准有关的问题（ Questions directly related to diagnostic criteria ）

总结 Technique summary  Establish Empathy Respect trust  Alliance