头 痛 (headache or cephalalgia ) 广州中医药大学第一临床学院 吴宣富

颅外神经分布： 前头部 — 眶上支（ V 第 1 支）； 耳颞神经（ V 第 3 支） 后头部 --- 枕大神经（ C2 后支）； 枕小神经（ C2 ） 耳大神经（ C2-3 ） 面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔 --- 三叉神经 1-3 支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室 --- 舌咽神经 外耳道及部分耳廓 --- 面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。 前头部 — 眶上支（ V 第 1 支）； 耳颞神经（ V 第 3 支） 后头部 --- 枕大神经（ C2 后支）； 枕小神经（ C2 ） 耳大神经（ C2-3 ） 面部、眼、鼻腔、副鼻窦和口腔 --- 三叉神经 1-3 支 软腭、扁桃体、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室 --- 舌咽神经 外耳道及部分耳廓 --- 面神经、迷走神经 刺激颅外组织产生的头痛多在刺激部位。 第一节 总 述 一、头痛的神经解剖学基础 头部痛觉组织： 颅外：皮肤、肌肉、韧带、帽状腱膜、骨膜及动脉等 颅内：脑底部动脉、大脑前中后动脉、脑膜中动脉、 硬脑膜动脉、大静脉窦及其回流静脉。 颅内痛觉神经分布： 小脑幕上 ---- 三叉神经分支 小脑幕上 ---- 三叉神经分支 小脑幕下 ---- 舌咽神经、迷走神经 小脑幕下 ---- 舌咽神经、迷走神经 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区） 小脑幕上产生的头痛多在两耳垂平面以前部分（额颞顶区） 小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。 小脑幕下产生的头痛多在此平面以后即耳后枕部及颞上部。 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜前动脉产生头痛位于额部和颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部 脑膜中动脉则在同侧颞部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 脑底动脉产生的头痛多在眼部、眼后部 横窦引起的头痛多在耳部。 横窦引起的头痛多在耳部。

1 、颅内外动脉的扩张（血管性头痛） 2 、颅内痛觉组织被牵引或移位（牵引性头痛） 3 、颅内外痛觉组织发生炎症（如脑膜炎所致头痛） 4 、颅外肌肉的收缩（肌收缩性头痛） 5 、五官疾病刺激的扩散（牵涉性头痛） 此外，精神因素也可引起头痛，可能由于痛阈下降所致， 其中有些也伴有颅外肌肉收缩或因植物神经失调而致血管 扩张。 二、产生头痛的主要机制

三、头痛的诊断 （一）、问诊： 不少病例，其诊断主要是以病史为依据的。 不少病例，其诊断主要是以病史为依据的。 1 、注意头痛的特点 1 、注意头痛的特点 起病方式及病程：急慢长短、发作性或持续性等。 起病方式及病程：急慢长短、发作性或持续性等。 头痛性质及程度：胀痛、钝痛、闪电样、针刺样、压榨性等。 头痛性质及程度：胀痛、钝痛、闪电样、针刺样、压榨性等。 头痛部位：局部、弥散、固定、多变。 头痛部位：局部、弥散、固定、多变。 2 、注意有无下列伴随症状 2 、注意有无下列伴随症状 先兆症状：闪光、黑蒙、口唇麻木及偏身麻木、无力。 先兆症状：闪光、黑蒙、口唇麻木及偏身麻木、无力。 五官症状：眼痛、视力、流涕、鼻塞、鼻出血、耳鸣、耳聋。 五官症状：眼痛、视力、流涕、鼻塞、鼻出血、耳鸣、耳聋。 神经症状：头昏、眩晕、抽搐、瘫痪、感觉障碍等。 神经症状：头昏、眩晕、抽搐、瘫痪、感觉障碍等。 植物神经症状：恶心、呕吐、出汗、排便等。 植物神经症状：恶心、呕吐、出汗、排便等。 精神症状：失眠、多梦、记忆力下降、注意力不集中、抑郁等。 精神症状：失眠、多梦、记忆力下降、注意力不集中、抑郁等。 发热等。 发热等。

三、头痛的诊断 （二）、系统和重点检查： 在一般检查、神经和精神检查中应重视以下几点。 在一般检查、神经和精神检查中应重视以下几点。 1 、体温、脉搏、呼吸和血压的检查； 1 、体温、脉搏、呼吸和血压的检查； 2 、眼、耳、鼻、鼻窦及咽部检查； 2 、眼、耳、鼻、鼻窦及咽部检查； 3 、头、颈部检查； 3 、头、颈部检查； 4 、脑膜刺激征检查； 4 、脑膜刺激征检查； 5 、神经系统检查（特别注意眼底检查）。 5 、神经系统检查（特别注意眼底检查）。

三、头痛的诊断 （三）、辅助检查： 根据问诊资料和体检发现进行认真分析，初步诊断该头痛是功 能性还是器质性？若是后者，是全身性疾病引起，还是头面部因素？ 若是头面部因素，是颅外病变引起，还是颅内病变引起？根据分析， 推断患者头痛可能的病因，依照拟诊，选择针对性辅助检查。如： 根据问诊资料和体检发现进行认真分析，初步诊断该头痛是功 能性还是器质性？若是后者，是全身性疾病引起，还是头面部因素？ 若是头面部因素，是颅外病变引起，还是颅内病变引起？根据分析， 推断患者头痛可能的病因，依照拟诊，选择针对性辅助检查。如： 腰椎穿刺 腰椎穿刺 头颅或颈椎 X 线检查 头颅或颈椎 X 线检查 脑电图 脑电图 脑血管造影 脑血管造影 头颅 CT 或 MR 等 头颅 CT 或 MR 等 对一时仍诊断不清者，应定期复查，以免延误颅内严重疾病。 对一时仍诊断不清者，应定期复查，以免延误颅内严重疾病。

第二节 偏头痛 (migraine) （一）、病因 1 、遗传因素 2 、内分泌与代谢因素 3 、其它因素 （二）、发病机制 1 、血管学说 2 、神经血管学说 3 、神经递质

1 、发病：多数在儿童和青年期（ 岁）； 2 、性别：女性多于男性； 3 、先兆症状： 10% 患者发作前有先兆； 4 、伴发症状：恶心、呕吐、畏光或畏声、倦怠等； 5 、发作频率：每周或每年一次至数次一等。 （三）、临床表现

根据国际头痛协会（ 1988 ）的分类，偏头痛的主要 临床类型有： 1 、有先兆的偏头痛 2 、无先兆的偏头痛 3 、特殊类型的偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛 眼肌麻痹型偏头痛 偏瘫型偏头痛 偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛 基底型偏头痛 晚发型偏头痛 晚发型偏头痛 偏头痛等位发作 偏头痛等位发作 （四）、偏头痛的分类

（五）、各类偏头痛临床表现 有先兆的偏头痛： 1 、前驱期：精神症状、神经症状和其它等 2 、先兆期：视觉先兆、感觉先兆和运动先兆等 3 、头痛期： 部位：一侧或扩张到全头部； 部位：一侧或扩张到全头部； 持续时间： 4-72h ，儿童 2-8h ； 持续时间： 4-72h ，儿童 2-8h ； 伴随症状：消化道症状和畏光、声等； 伴随症状：消化道症状和畏光、声等； 与头颈部活动：症状加重；睡眠后减轻。 与头颈部活动：症状加重；睡眠后减轻。 4 、头痛后期：常有疲劳、倦怠、烦燥等精神症状。

无先兆的偏头痛： 1 、最常见的类型，约占偏头痛患者的 80% ； 2 、前驱症状不明显； 3 、先兆可表现短暂而轻微的视物模糊； 4 、头痛多为搏动性。 （五）、各类偏头痛临床表现

特殊类型的偏头痛： 1 、眼肌麻痹型偏头痛 （要注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹） （要注意排除颅内动脉瘤和痛性眼肌麻痹） 2 、偏瘫型偏头痛 多在儿童期发病，成年期停止； 多在儿童期发病，成年期停止； 有家族型和散发型两种类型； 有家族型和散发型两种类型； 3 、基底型偏头痛 儿童和青春期女性较多； 儿童和青春期女性较多； 先兆症状多为视觉症状；脑干症状及意识模糊和跌倒发作等； 先兆症状多为视觉症状；脑干症状及意识模糊和跌倒发作等； 先兆症状持续时间多为 分钟； 先兆症状持续时间多为 分钟； 头痛部位位于颈枕部，常伴有恶心呕吐。 头痛部位位于颈枕部，常伴有恶心呕吐。 4 、偏头痛等位发作 多见于儿童偏头痛患者； 多见于儿童偏头痛患者； 主要表现偏头痛发作时的伴随症状； 主要表现偏头痛发作时的伴随症状； 可无头痛发作或与头痛发作交替出现。 可无头痛发作或与头痛发作交替出现。 （五）、各类偏头痛临床表现

（六）、偏头痛的诊断 根据典型偏头痛发作的临床表现、家族史和神经系 根据典型偏头痛发作的临床表现、家族史和神经系统检查，通常诊断不难。临床表现不典型者，可采用麦角胺试验治疗，或通过辅助检查排除器质性头痛。 偏头痛的诊断可依据国际头痛协会（ 1988 ）的诊断标准： 无先兆的偏头痛诊断标准有先兆的偏头痛诊断标准

（七）、头痛的鉴别诊断 1 、非偏头痛性1 、非偏头痛性血管性头痛 1 、非偏头痛性 2 、丛集性头痛 2 、丛集性头痛 (cluster headache) 2 、丛集性头痛 3 、痛性眼肌麻痹3 、痛性眼肌麻痹（ painful ophthalmoplegia ） 3 、痛性眼肌麻痹 Tolosa-Hunt 综合征 4 、颈动脉痛4 、颈动脉痛（ carotidynia ） 4 、颈动脉痛 5 、肌紧张性头痛5 、肌紧张性头痛（ tension headache ） 5 、肌紧张性头痛 6 、神经痛性头痛6 、神经痛性头痛（ neuralgic headache ） 6 、神经痛性头痛

非偏头痛性血管性头痛 病因： 病因： 1 、高热、缺氧 2 、中毒： CO 中毒、金属中毒、亚硝酸盐中毒、 慢性酒精中毒 3 、高血压或低血压 4 、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形 5 、脑动脉硬化症 6 、慢性硬膜下血肿等 特点： 部位：一侧或双侧颞部、额部或全脑 特点： 部位：一侧或双侧颞部、额部或全脑 性质：搏动性 性质：搏动性 加剧因素：震动、用力、咳嗽等头痛加剧。 加剧因素：震动、用力、咳嗽等头痛加剧。 无典型偏头痛发作过程 无典型偏头痛发作过程 部分病例可有局灶性神经体征 部分病例可有局灶性神经体征

丛集性头痛 1 、病因及发病机制： 不明，可能与下丘脑功能障碍有关 2 、年龄与性别： 岁发病；男性居多 3 、头痛部位及特点： 一侧眶上、眶周为主的突发性剧烈头痛。每日发作 1-2 次，每次 一侧眶上、眶周为主的突发性剧烈头痛。每日发作 1-2 次，每次 持续 分钟。 持续 分钟。 4 、伴随症状： 痛侧流涕、面部出汗、眼睑水肿、结膜充血、流泪和 Horner 征。 痛侧流涕、面部出汗、眼睑水肿、结膜充血、流泪和 Horner 征。 可夜间发作。 可夜间发作。 5 、治疗： 强的松 20-40mg qd 连用三天，后减为 5-20mg qd 再用三天后 强的松 20-40mg qd 连用三天，后减为 5-20mg qd 再用三天后 停药；可与麦角胺并用。 停药；可与麦角胺并用。

痛性眼肌麻痹 （ Tolosa-Hunt 综合征） 1 、病因： 一般认为海绵窦段颈内动脉及附近硬脑膜的非特异性 炎症或肉芽肿。 炎症或肉芽肿。 2 、年龄： 任何年龄，以壮年多见。 3 、头痛部位及性质： 眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂 样疼痛。 样疼痛。 4 、伴随症状： 常伴有恶心和呕吐。 5 、神经症状： 头痛数天后出现眼组颅神经麻痹，持续数周数月， 数月或数年后可复发。 数月或数年后可复发。 6 、治疗： 激素治疗有效。

颈动脉痛 1 、常见病因 ：颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化 2 、 呈发作性： 每次持续数日至数周，慢性可持续数周或数年 3 、头痛部位及性质： 一侧面部、颈部、下颌或眶周的搏动性、 刀割样或钝痛。颈部常有触痛。 刀割样或钝痛。颈部常有触痛。 4 、诱发因素： 颈部活动、吞咽或咳嗽等。 5 、治疗： 对因和对症治疗。

肌紧张性头痛 1 、病因： 颈部肌肉持续收缩所致 2 、部位及性质： 双侧颈部、枕颈部、持续性钝痛、 紧缩痛或头顶重压感，颈活动不适。 紧缩痛或头顶重压感，颈活动不适。 3 、伴随症状： 头痛处肌肉有压痛，肩背部也有压痛 和疼痛沉重感。 和疼痛沉重感。 4 、治疗： 避免头颈部肌肉紧张； 适当给予镇静安神和松弛肌肉的药物； 适当给予镇静安神和松弛肌肉的药物； 可采用中西药结合治疗。 可采用中西药结合治疗。

神经痛性头痛 1 、受累神经： 眶上、枕大、耳大神经 2 、病因： 受寒、感染、外伤和颈椎病等 3 、部位： 在各神经的分布区如额顶、后枕和 耳后。各神经经路上有压痛 耳后。各神经经路上有压痛 4 、性质： 针刺样、刀割样或烧灼样锐痛 5 、治疗： 可局部封闭或中西药结合治疗

（八）、偏头痛的治疗 关于头痛的治疗，应针对不同原因引起的 头痛进行对因治疗。但偏头痛在头痛的症状学 里是一个独立的疾病，关于偏头痛研究国内外 都做了大量研究工作，但真正的病因尚未揭示 清楚，而对这种病的防治却做了很多工作，下 面介绍一下关于偏头痛的防治。 关于头痛的治疗，应针对不同原因引起的 头痛进行对因治疗。但偏头痛在头痛的症状学 里是一个独立的疾病，关于偏头痛研究国内外 都做了大量研究工作，但真正的病因尚未揭示 清楚，而对这种病的防治却做了很多工作，下 面介绍一下关于偏头痛的防治。

急性发作的治疗 1 、镇吐药和止痛药： 灭吐灵、阿斯匹林、消炎痛、颅通定等 灭吐灵、阿斯匹林、消炎痛、颅通定等 2 、麦角胺类药： 麦角胺咖啡因 ( 头痛开始服 2 片，半小时后 麦角胺咖啡因 ( 头痛开始服 2 片，半小时后 无效再服 2 片，每日剂量不超过 6 片 ) 无效再服 2 片，每日剂量不超过 6 片 ) 3 、非类固醇抗炎药： 萘普生 ( 发作时口服 275mg, 根据需要 4h 后 可重复 275mg) 可重复 275mg) 4 、 5-HT 受体激动剂：英明格 ( 口服或注射 )

预防性治疗 1 、 β- 阻滞剂： 心得安，每日剂量在 80 ～ 160mg 为期 6 周～ 3 个月， 心得安，每日剂量在 80 ～ 160mg 为期 6 周～ 3 个月， 有效率达 55 ～ 93% 。 有效率达 55 ～ 93% 。 2 、钙通道阻滞剂： 尼莫地平 30mg 每日 3 次 或 西比灵 5mg 每晚 1 次 或 西比灵 5mg 每晚 1 次 3 、作用于 5-HT 受体的药物： 苯噻啶 0.5mg 每日 3 次 4 、三环抗郁药： 阿米替林 25mg 每日 3 次 5 、双氢麦角硷类药： 培磊能 2.5mg 每日 2 次

（九）、头痛的中医治疗 头痛在中医的观点上多数是气滞血淤型，其治则主要是祛风活血化淤。 散偏汤： 川芎 30g 白芍 15g 白芷 15g 郁李仁 3g 柴胡 15g 白芥子 9g 香附 6g 甘草 3g 水煎服。 白芥子 9g 香附 6g 甘草 3g 水煎服。 祛风活血止痛： 川芎 30g 白芍 30g 白芷 12g 细辛 6g 葛根 40g 柴胡 15g 苍术 15g 羌活 12g 葛根 40g 柴胡 15g 苍术 15g 羌活 12g 蝉衣 6g 地龙 30g 水煎服。 蝉衣 6g 地龙 30g 水煎服。活血化淤熄风止痛： 桃仁 10g 红花 9g 川芎 30g 白芍 15g 生地 10g 当归 10g 桃仁 10g 红花 9g 川芎 30g 白芍 15g 生地 10g 当归 10g 白芷 15g 黄芩 15g 元胡 15g 钩藤 15g 生牡蛎 30g （先下） 白芷 15g 黄芩 15g 元胡 15g 钩藤 15g 生牡蛎 30g （先下） 生龙骨 30g （先下） 甘草 10g 水煎服. 生龙骨 30g （先下） 甘草 10g 水煎服.