肾穿刺活检术的准备 和操作方法 大连市中心医院肾内科 刘 红

经皮肾活检术的定义 肾活检，是在 B 超定位下，用肾穿刺针经 背部皮肤刺入肾脏下极取材后，经电子显 微镜、光镜及免疫荧光检查，作出肾脏病 理诊断的方法。

经皮肾活检术的发展史  1923 年，首例开放肾活检。  1934 年，首例经皮肾活检。  1944 年，首例 X 线造影定位下的经皮肾活检。  1961 年，超声引导下经皮肾活检。  1984 年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广 。  国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于 1980 年以后。

方法简介  开放肾活检（ Open renal biopsy ）  经皮肾活检（ percutaneous renal biopsy ）  经静脉肾活检（ Transvenous renal biopsy ）  腹腔镜下肾活检（ Laparoscopic renal biopsy ）

肾活检病理检查的意义 1. 明确肾疾病的病理变化和病理类型 2. 根据病理变化、病理类型和严重程度制定临床治疗方案 3. 根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后 4. 通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案 5. 丰富临床病理资料，发现新的肾疾病 6. 有助于科研，推动肾脏病学发展

适应证 ①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎 时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗 2 ～ 3 月病情无好转 应做肾穿。 ②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗 8 周无 效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗 。 ③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时， 无症状性蛋白尿，蛋白尿持续 >1g/d 诊断不清时应做 肾穿刺检查。  ⑴原发性肾脏疾病

适应证  ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已 确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时 应做肾穿刺。  ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时 应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。  ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反 应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。

禁忌证 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好 适应征，还要认真排除禁忌征。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神 病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或 积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多 囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不 达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖 。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊 娠或年迈者。

术前准备 交代病情 向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性 及可能出现的并发症，并征得患者本人及家 属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人 的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习 憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿 （肾穿后需卧床 24 小时），以便密切配合。 交待相关注意事项，必须取得书面同意 （告 知肾活检可能引起的各类并发症）。

术前准备 化验检查 常规化验出凝血时间、纤维蛋白 原及凝血酶原时间、血肌酐和尿素 氮等。 查血型、血常规、备血，术前常规 清洁肾区皮肤。 双肾彩超检查, 了解双肾大小、形态 和肾皮质厚度, 排除孤立肾、多囊 肾等禁忌证。 高血压患者控制血压。

术前准备 患者准备 抗凝治疗者术前停药 >3d ，复查凝血指标 受检者术前 12~24h 内排便 剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻，推迟肾活检 女性应避开经期（非急诊肾活检） 控制血压在理想范围 焦虑及不合作者酌情用镇静剂 可能发生出血并发症者术前维生素 K 及止血药

操作步骤 穿刺针：全自动穿刺枪

操作步骤 体位 体位 受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当 于肾区位置）垫以 5~10 cm 棉枕减少 肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一 侧偏斜，平静呼吸。 皮肤消毒 1% 碘伏消毒液（ >2 遍），消毒范围 上至肩胛下线，下至髂后上棘连线， 两侧至腋后线。 铺巾

操作步骤 选择 B 超探头及穿刺针固定器 选择 B 超探头及穿刺针固定器 可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器 相匹配（固定器能将进针途径调整至合 适的角度） 术前消毒探头及固定器（因 B 超定位及 深度测定准确，现无需探测针预定位 ） 局麻： 1% 普鲁卡因或 2% 利多卡因 局麻： 1% 普鲁卡因或 2% 利多卡因

操作步骤 1. 穿刺点定位：实时 B 超定位与引导

操作步骤 2. 局麻 : 皮内及沿进 针 途径皮下局麻 皮内及沿进 针 途径皮下局麻

操作步骤 3. 局麻后, 尖刀切开穿刺点皮肤, 在超声引导下进针, 当针尖抵肾被 膜致凹陷时, 嘱患者吸气后憋气, 发射活检枪迅速拔针。 4. 常规取 2 ～ 3 针, 固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。 5. 术后穿刺点加压沙袋 20 min, 嘱患者平卧 24h, 多饮水, 密切观察 尿常规及血压变化, 必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成 功, 获得 10 个以上肾小球为满意标本。

操作步骤 标本长度 肾组织长 1.0~1.5cm （标本过短 肾小球数少，过长则易穿通肾脏， 致包膜下血肿和 / 或肉眼血尿） 通常 1~2 次取到足够肾组织 合格组织应包括皮质和髓质 取组织不够或空穿时可重复穿刺

操作步骤 送检 按要求分割肾组织及处理，即刻送检 行光镜、免疫病理和电镜检查 光镜 10 ％的中性福尔马林溶液和 / 或升汞 - 苦味酸 电镜 3.75% 的冷戊二醛 免疫荧光 低温生理盐水纱布 特殊要求者用相应的固定液

操作步骤 伤口处理 肾穿刺术后伤口敷以纱布， 胶布固定

注意事项 用手大鱼际部（或手指）在体表进 针部位施压, 平车送患者回病房 自体肾活检者施压穿刺点 1~3′ 移植肾活检者压迫穿刺点 30′

注意事项 小心平移患者上床，嘱平卧位，严格腰部制 动 6h （四肢可放松，缓慢小幅度活动，严禁 翻身及扭转腰部） 自体肾及移植肾活检术后均需卧床 12h （如 无高血压、肾功能不全等高危）因素 常规监测（术后 6h 内） 血压、脉搏、尿色、肤色、出汗情况、腰腹部症 状及体征

注意事项 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞 比积 血压下降或肉眼血尿者应反复查血常规、血细胞 比积 腰腹部疼痛显著者查 B 超, 观察有无肾包膜下血肿 腰腹部疼痛显著者查 B 超, 观察有无肾包膜下血肿 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后 3 周内） 禁止剧烈运动或重体力劳动（术后 3 周内）

并发症及其处理 血尿 术后镜下血尿 ( 绝大多数 ) 肉眼血尿 2~7 ％ 积极止血措施 血细胞压积 ↓>6% 或 Hb ↓> 2g/L 或血流动力学不稳 定，必须补液 促尿液排出，保持泌尿道通畅，防止血凝块堵塞 尿道 血细胞压积及 Hb 继续 ↓ ，及时输血、选择性肾动 脉介入栓塞或外科手术控制活动性大出血

并发症及其处理 肾周血肿 肾活检后 3~5d 低热、腰痛（ B 超证实） 肾周小血肿卧床休息自行消散（无后 遗症） 较大血肿 3 月内吸收 严重大血肿处理同严重肉眼血尿者

并发症及其处理 尿潴留 协助排尿或行导尿术 明显肉眼血尿、尿中血凝块多者， 易尿路梗阻导致严重尿潴留, 应行经 皮膀胱穿刺导尿或三腔导尿管导尿 及反复冲洗膀胱，直至肾出血中止

并发症及其处理 动静脉瘘 术后动静脉瘘者少数 肾活检后无法解释的高血压 移植肾受者活检部位闻及血管性杂音 确诊多普勒超声检查或肾动脉造影 多数患者 1~2 年内自发缓解 严重者栓塞治疗（选择性肾动脉造影时采用）

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