肺 痈

内容要点 （一）什么叫肺痈，其临床表现有哪些？ （二）病因病机是什么？ （三）根据病理演变过程肺痈分为哪几期？ （四）肺痈的诊断要点有哪些？ （五）风温与肺痈初期如何鉴别？

（六）肺痈的基本治疗原则是什么？ （七）治疗肺痈，用药时应注意什么？ （八）肺痈各期如何辨证论治？

概 述 一、定义 肺痈是由热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺 叶生疮，形成脓疡的一种病证，临床以 发热、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚 至咳吐脓血为特征。

二、源流 （一）病名 肺痈之名首见于东汉张仲景《金匮要 略》，如《肺痿肺痈咳嗽上气病》 “ 若口 中辟辟燥咳即胸中隐隐痛，脉反滑数， 此为肺痈，咳唾脓血 ” 。 （二）病因病机 1 、《金匮要略》 “ 风伤皮毛，热伤血脉， 风舍于肺，其人则咳 …… 热之所过，血 为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥 ”

2 、隋代，巢元方《诸病源侯论》： “ 肺痈者 …… 寒 乘虚伤肺，塞搏于血，蕴结成痈，热之加之， 积热不散，血败为脓 ” 。

（三）临床表现 1 、《金匮要略》： “ 咳而胸满振寒、脉数，咽干 不渴，时出浊唾腥臭，久吐脓如米粥者，为 肺痈 ” 。 2. 明代李健斋《医学入门》 : “ 咳唾脓血腥臭, 置之 水中则沉为肺痈。 ”

（三）治疗 张仲景提出： “ 始萌可救，脓成则死 ” 。强 调早期治疗的重要性。并提出：未成脓 者治以泻肺，用葶苈大枣泻肺汤；成脓 者治以排脓，用桔梗汤。 明代陈实功提出： 初起在表者：散风清热； 已有里热者：降火抑阴； 成脓者：平肺排脓； 脓溃正虚者：补肺健脾。

三、范围 西医学的多种原因引起的肺组织化脓症， 如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽以及支 气管扩管合并感染等疾病，均可参照本 病辨证论治。

病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机病 因 病 机

风热毒邪 感受外邪 风寒化热 酒辛厚味宿疾 痰热内盛 酿湿蒸痰化热

 劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛， 外邪或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的 重要病因。  本病的病理性质属实热证。成痈化脓的 病理基础，主要在热壅血瘀。  本病的病机可归纳为痰热瘀血壅结于肺， 蕴酿成痈。  本病的病位在肺。

诊断与鉴别诊断 （一）诊断 １. 发病：感受外邪病史，起病多急，病情 进展快。 ２. 主症：发热，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭 浊痰，甚则脓血相兼。 ( 二 ) 鉴别诊断

辨证论治 （一）辨证要点： 1 、辨别四期：

初期：恶寒、发热、咳嗽等肺卫表症；痰白 或黄、量少、质粘，无特殊气味。 成痈期：高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等 痰热瘀血蕴肺证候；痰呈黄绿色、量 多、质粘稠、有腥臭味。 溃脓期：痰热瘀阻，血败肉腐出现脓血痰、 量较多、质如米粥、气味腥臭异常。 恢复期：邪去正虚出现痰色较黄、量减少、 质清稀、臭味渐轻。

2 、辨证候顺逆：溃脓期是病情顺逆的转折点。 顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转 淡，饮食知味，胸胁少痛，身热退，脉 缓滑。 逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常， 气喘鼻煽，纳差，胸痛，身热不退，指 甲青紫，颧红，脉弦涩或弦急。

( 二 ) 治疗要点 1 、治疗总则：清热解毒，化瘀排脓。 脓未成时，应注重清肺消痈； 脓已成以排脓解毒为先； 脓毒消退后应清补； 治疗始终不离 “ 清 ” 。

2. 分期施治： 初 期：清肺散邪 成痈期：清热解毒、化瘀消痈 溃脓期：排脓解毒 恢复期：阴虚气耗者以养阴益气；久病邪 恋正虚以扶正祛邪。

分型论治 （一）初期 [ 临床表现 ] 1. 主症：发热微恶寒，咳嗽，胸痛、咳时 尤甚。 2. 兼次症：咯白色粘痰，痰量由少渐多， 呼吸不利，口干鼻燥。

3 、舌象：舌淡红，舌苔薄黄或薄白少津。 4 、脉象：脉浮数而滑。 [ 治疗原则 ] ：疏散风热，清肺散邪。 [ 代表处方 ] ：银翘散。 [ 加减应用 ] ： １. 临证运用时，在上方基础上加鱼腥草、 黄芩以加强清热解毒之功。 ２. 咳甚痰多者加杏仁、浙贝母、枇杷叶、 桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。

３. 胸痛、呼吸不畅者加瓜蒌、郁金以利气 宽胸，化瘀止痛。 ４. 热伤津液者，可加沙参、麦冬、天花粉 以润肺生津。

（二）成痈期 [ 临床表现 ] ： 1. 主症：身热转甚、时时振寒、继则壮热 不寒、胸满作痛、转侧不利、咳吐黄稠 痰或黄绿色痰、自觉喉间有腥味。 2. 兼次症：咳嗽气急、口干咽燥，烦燥、 汗出热不解。 3. 舌象：舌质红，舌苔黄腻。 4. 脉象：脉滑数有力。

[ 治疗原则 ] ：清肺解毒，化瘀消痈。 [ 代表处方 ] ：千金苇茎汤合如金解毒散 [ 加减应用 ] ： １. 临证时可加银花、鱼腥草、蒲公英、紫 地丁等以增清热解毒之力。 ２. 咯黄稠痰者加桑白皮、瓜蒌、射干、海 蛤壳以清化痰热。 ３. 咳而喘满、不得卧者，加葶苈子、桑白 皮以泻肺去壅。

（三）溃脓期 [ 临床表现 ] ： 1. 主症：咯吐大量脓血痰、或如米粥、腥 臭异常、有时咯血、胸中烦满而痛、甚 则气喘不能卧。 2. 兼次症：身热、面赤、烦渴喜饮。 3. 舌象：舌质红或降、苔黄腻。 4. 脉象：脉滑数或数实。 [ 治疗原则 ] ：排脓解毒。

[ 代表处方 ] ：加味桔梗汤 [ 加减应用 ] ： １. 临证运用时可加鱼腥草、黄芩、败酱草、 蒲公英以清热解毒排脓。 ２. 咯血加丹皮、山栀、蒲黄、藕节、三七 凉血止血。 ３. 津伤甚者加玄参、麦冬、花粉以生津液。 ４. 气虚者加黄芪、党参以补气托毒。

（四）恢复期 [ 临床表现 ] ： 1. 主症：身热渐退、咳嗽减轻、咯吐脓血 渐少、臭味亦减、痰液转清。 2. 兼次症：精神渐振，食欲改善；胸胁隐 痛，难以久卧，气短乏力、自汗、盗汗、 低热、午后潮热、心烦、口干咽燥、面 色不华、形瘦神疲；或见咳嗽，咯吐脓 血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转 白浊，病情时轻时重，迁延不愈。 3. 舌象：舌质红或淡红、苔薄。

4 、脉象：脉细或细数无力。 [ 治疗原则 ] ：益气养阴清热。 [ 代表处方 ] ：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎 [ 加减应用 ] ： １. 低热加功劳叶、地骨皮、白薇、青蒿以 退虚热。 ２. 脾虚者加白术、茯苓、山药以健脾。

预 后 转 归预 后 转 归预 后 转 归预 后 转 归 （一）早期确诊、及时治疗、病情轻、病程短、 预后好。 （二）老、幼、体弱、饮酒成癖者患之，须防 病情迁延不愈或发生变证 （三）凡脓得畅泄，症状轻者为顺；脓臭异常， 经久不净，症状加重为逆。 （四）溃脓期脓液流入胸腔为严重恶侯。

预 防 调 摄预 防 调 摄预 防 调 摄预 防 调 摄 （一）本病初期，一旦确诊后及时治疗，卧床休息，不 致发展为脓疡。 （二）发病后饮食应清淡，宜食水果蔬莱以生津化痰。 （三）忌油腻厚味及一切刺激性食物，禁烟酒。 （四）肺与大肠相表里，保持大便的通畅，有利于病愈。

小 结小 结小 结小 结 一、定义 二、劳累过度，正气虚弱，肺经痰热素盛，外邪 或他脏痰瘀乘虚侵袭肺脏是发病的重要病因。 三、本病的病机可归纳为 四、本病的病位 五、治疗总则 六、各型主症、治则、代表方

课堂测验 （一）肺痈的主要表现是： （二）肺痈的病因有： （三）肺痈的四期包括： （四）肺痈之名首见于哪本本著作？

（五）患者、刘 ×× 、女、 37 岁、咳嗽、咯粘液 痰 1 周。发热、体温 38.5 ℃、 微恶寒、胸 胁痛、咳时尤甚、咯白色粘痰，痰量由少 渐多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌质略红、 苔薄黄、脉浮数。 请分析本例诊断、辨证、治则与方药。