第 39 、 40 章 泌尿、男性生殖系统结核与肿 瘤病人的护理 一、肾结核

肾结核的流行病学 1. 多见于 20 ～ 40 岁青壮年 2. 男女之比 2 ∶ 岁以下的儿童少见 4. 单侧肾结核占 90% 肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。

肾结核的病因和病理变化 由肺结核、消化系统或骨关节结核病灶中的结 核菌血行播散至肾脏，并向输尿管、膀胱、尿 道传播。 病理型肾结核 （无症状） 临床型肾结核 （有症状） 细菌数量多 机体抵抗力低 细菌数量小 机体抵抗力强

肾结核的病因和病理变化 临床型肾结核 （有症状） 细菌数量多 机体抵抗力低 肾皮质内多发性结核结节, 病灶扩大, 侵入髓质后病变不能 自愈, 结核结节融合, 形成干酪样脓肿, 从肾乳头处破入肾盏 肾盂形成空洞性溃疡, 累及全肾。 早期

肾结核的病因和病理变化 临床型肾结核 （有症状） 细菌数量多 机体抵抗力低 肾自截：少数病人全肾广泛钙化时肾功能完全丧失，输尿 管完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继 发性结核病变逐渐好转和自愈，膀胱刺激症状也逐渐缓解 甚至消失，尿液检查趋于正常. 但病灶内仍存有大量结核 杆菌 晚期

肾结核的病因和病理变化 临床型肾结核 （有症状） 细菌数量多 机体抵抗力低 输尿管粘膜, 粘膜下层结核结节, 溃疡, 肉芽肿和纤维化, 病变 是多发性的. 病变修复愈合后, 管壁纤维化增粗变硬, 管腔节 段性狭窄, 使尿流下行受阻, 引起肾积水。 输尿管结核

肾结核的病因和病理变化 临床型肾结核 （有症状） 细菌数量多 机体抵抗力低 膀胱结核愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱壁失去 伸张能力，造成挛缩膀胱；膀胱容量显著减少, 致健侧输尿管 口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高, 导致肾盂尿液梗阻或膀胱 尿液返流, 引起对侧肾积水。 膀胱结核

肾结核的临床表现 1. 泌尿系统症状： 早期：尿频是多数病人最早出现的临床表现。 随着病情发展可出现： 膀胱刺激症：尿频、尿失禁。 脓尿 ：多为镜下脓细胞， 20 个以上；米汤样脓尿, 脓血尿。 血尿 ：最重要症状， 多为镜下血尿，肉眼血尿常为终末血尿。 腰痛和肿块 ：不明显

肾结核的临床表现 2. 全身症状 ： 晚期出现， 结核杆菌感染症状：消瘦、乏力、午后发热、盗汗等。 肾功能受损的症状：肾积水 时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕 吐、少尿等；肾功能衰竭时出现少尿或无尿。

肾结核的辅助检查 1. 尿液检查 尿涂片：清晨第一次尿液，连续 3 次 尿培养：有决定性意义， 2/3 的病人可找到结核杆菌阳性 率可高达 90% ，费时长（ 4 ～ 8 周） 2. 血液结核杆菌检测、肾功能检测

肾结核的辅助检查 2. 影像学检查 ：可明确病变部位及范围 B 超 可作为筛查手段, 有助于发现肾积水和肾实质的钙 化灶 X 线检查 CT 和 MRI 了解上尿路积水情况有特殊意义 3. 膀胱镜检查：膀胱挛缩或有急性膀胱炎时禁止 4. 静脉尿路造影（ IVU ）是诊断泌尿系统结核的标准方法

肾结核的治疗 （一）非手术疗法 1 支持疗法： 加强营养，注意休息，保持生活规律，不过于劳累。环境清洁，身心愉快 2. 药物治疗： 早期、规律、联合 一线药物：异烟肼（ H ）、利福平（ R ）、 吡嗪酰胺（ Z ）、链霉素（ E ） 三种药物联合，足量、足疗程，定期查肝功能 单纯药物治疗 适应症 (1) 早期肾结核, 肾盂, 肾盏形态未发生改变 (2) 虽已发生空洞破溃但病变范围不超过两个肾盏, 无输尿管梗阻 (3) 不能采用手术治疗的病人 早期病例用药 6~9 个月，每月查尿常规和尿找结核菌， 3—6 个月后复查尿路造影, 观察 疗效, 连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴， 5 年不复发为治愈

治疗 手段 具体方法护理措施 非手术治疗非手术治疗 1. 药物治疗： 用药原则：早期、规律、联合 常用药物：异烟肼（ H ）、利福平（ R ）、 吡嗪酰胺（ Z ）、链霉素（ E ） 用法：三种药物联合，足量，定期查肝功能 用药监测：早期病例用药 6~9 个月，每月查 尿常规和尿找结核菌， 3—6 个月后复查尿路 造影, 观察疗效, 连续半年尿中无结核杆菌为 稳定转阴， 5 年不复发为治愈 适应症： (1) 早期肾结核, 肾盂, 肾盏形态未发生改变。 (2) 虽已发生空洞破溃但病变范围不超过两 个肾盏, 无输尿管梗阻。 (3) 不能采用手术治疗的病人。 1. 支持疗法：加强营养，注意休息， 保持生活规律，心情愉快。 2. 休息与营养 ：以卧床休息为主， 保证充足的睡眠。 3. 饮食：摄取高蛋白、高维生素、 高热量、易消化饮食。 3. 用药护理  观察有无肝损害、影响听力  勿用对肾脏有毒性的药物  定期进行尿常规、尿结核杆菌、 泌尿系造影等检查，以判断治疗效 果

治疗 手段 具体方法护理措施 手术治疗手术治疗 药物治疗 6--9 月无效，肾结核破坏严重者， 根据结核病变范围选择手术： 1 病灶清除术：闭合性结核脓肿，与肾盏不 相通 2 部分肾切除术：结核病灶局限于一极 肾切除术 ：对侧肾功能正常。肾积水先造 瘘。 3. 手术前后用药 肾切除前应用药两周，保 肾用药 4 周, 术后继续用药 2 年 （ 1 ）休息与活动：健侧卧位，肾 切除卧床 3-5 天，部分肾切除 1-2 周 （ 2 ）预防感染：多饮水；监测体 温、白细胞计数；保持切口敷料保 持干燥；观察渗出量、性质；遵医 嘱合理使用抗生素。 （ 3 ）管道护理：引流管保持通常， 妥善固定、保持通常、观察记录量、 色、性质。 （ 4 ）并发症观察与护理 肾衰 -- 术后 6 小时无尿或 24 小时尿 量较少 尿瘘 — 引流量减少、切口疼痛、渗 尿、触及皮下有波动感