小儿常见发热出疹性疾病 的规范化诊断与治疗 湖南省儿童医院感染科李双杰

概述 发热出疹性疾病（ Rash and Fever Illness ， RFIs ）是指以出疹和发热为主 要临床表现的疾病

病因分类 感染性 : 病毒感染 : 麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒 感染 ( 手足口病 ) 细菌感染 : 猩红热、败血症 非感染性 : 变态 - 免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等

小儿发热出疹性疾病诊断要点 流行病学史 皮疹特点 发热与皮疹关系

病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 发热与皮疹关系 麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状，结 红色斑丘疹，自头面部至颈、躯 发热 3~4 天后出疹， 膜炎，发热第 2~3 天 干、四肢，疹退后有色素沉着 出疹期为发热的高峰期 口腔黏膜斑 及细小脱屑 风疹 风疹病毒 全身症状轻，耳后、枕 面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹 发热半天至 1 天后出疹 部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤，退疹后无色素沉 着及脱屑 幼儿 人疱疹病 一般情况好，高热时可 红色细小密集斑丘疹，头面部颈 高热 3~5 天，热退疹出 急疹 毒 6 型 有惊厥，耳后淋巴结可 及躯干多见，四肢少， 一天出 肿大，常伴有轻度腹泻 齐，次日开始消退 猩红热 乙型溶血 高热，中毒症状重，咽 皮肤弥漫充血，上有密集针尖大 发热 1~2 天后出疹，出 性链球菌 峡炎，杨梅舌，环口苍 小丘疹，持续 2~3 天后退疹，疹 疹时高热 白圈，扁桃体炎 退后伴大片状脱皮 手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、殿部疱疹，不痛、 发热时或热退后出疹 口病 拒食，疱疹性咽峡炎， 不痒、不结痂、不留疤痕 重症有脑炎、神经源性 肺水肿 药物疹 原发病症状, 皮疹痒感, 发热多为原发病引起， 服药史 摩擦及受压部位多， 与用药有关， 斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、 荨麻疹 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点

麻疹黏膜斑

水痘皮疹

麻 疹

WHO 估计， 2000 年全球约有 170 万儿童死于疫苗 可预防疾病，其中 77.7 万（占 46% ）死于麻疹； 2002 年全球麻疹发病 万～ 万例，死亡 87.5 万例；占疫苗可预防疾病的 44% ； 占 5 岁以下儿童死亡原因的第 5 位； 目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传 染病之一。

WHO （日内瓦）全球目标 消除麻疹 麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传 染病 到 2010 年，与 2000 年相比全球麻疹死亡率降低 90 ％ 我国对此作出承诺： 2012 年实现消除麻疹目标

麻疹基因结构模式图 基因组：单链 RNA, 个核苷酸 副黏液病毒科，麻疹病毒属 一个血清型 电镜下呈球形或丝状， 直径： 150~300nm 包膜有 3 种结构蛋白 H ：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞 M ：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖 F ：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合 麻疹病毒受体： CD46 ， SLAM （信号淋巴激活分子）

麻疹病毒理化特性 抵抗力弱 对热、紫外线及一般消毒剂敏感 56 ℃， 30min 灭活 耐寒、耐干燥 室温下存活数日， -70 ℃保存活力 5 年以上

我国麻疹流行状况 发病率： 1949 年前： 5000/10 万 1949 年： 1432/10 万 1958~1959 年： /10 万 60 年代 （ 66 年推广麻疹减毒株） ： 638/10 万 70 年代 （ 74 年实行程序免疫）： 226/10 万 80 年代 （ 84 年按 WHO 计划免疫）： 8.9/10 万 90 年代 ~04 年： 5 /10 万 05 年： 9.5/10 万

麻疹流行病学 传染源： 人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最 重要传染源，发病前 2 天（潜伏期末）至出疹后 5 天内具 有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感 染者传染性较低； 传播途径： 呼吸道（主要），手污染，间接传播 人群易感性： 普遍易感，主要易感人群 6 个月 ~5 岁 流行特征： 冬春季节，各地均有流行，

湖南长沙麻疹流行情况 4552 例

2008 年长沙麻疹发病时间分布图

麻疹疫情回升原因分析 麻疹免疫空白： 成人麻疹、 <8 个月龄麻疹 流动人口增加 麻疹强化免疫落实情况 麻疹病毒基因变异

麻疹病毒 上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖 第 1 次病毒血症（感染后第 2~3 天） 病毒进入全身单核 - 吞噬细胞系统中增殖 第 2 次病毒血症（感染后 5~7 天） 病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现 全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第 15 天） 麻疹的发病过程示意图

临床表现 ~~ 典型麻疹 潜伏期： 大多为 6~18 天（平均 10 天左右） 前驱期（也称出疹前期）： ①发热；②上呼吸道卡他症 状：③麻疹黏膜斑（ Koplik 斑）： 出疹期： 发热后 3~4 天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及 额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与 足底。全身中毒症状加重 恢复期 ： 疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。

临床表现 ~~ 非 典型麻疹 轻型麻疹： 多见于有部分免疫者，主要特点为一过性 低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹 黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着 及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清 学检查确诊。 重型麻疹： 主要见于营养不良、免疫力低下继发严重 感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸 功能不全、心力衰竭等并发症。

异型麻疹： 主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次 感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、 肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性， 出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并发 肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。 临床表现 ~~ 非 典型麻疹

并发症 肺炎： 多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退 而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发 肺炎。 喉炎： 主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与 三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。 心肌炎： 2 岁以下多见 脑炎： 亚急性硬化性全脑炎： 是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组 织慢性退行性病变。大多在麻疹后 2~17 年后发病。 结核病恶化 营养不良与维生素 A 缺乏症

实验室检查 血常规 多核巨细胞检查 血清学检查 病原学检查： 病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测

诊断 疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热 (38 ℃或更高 ) 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎 临床诊断病例 疑似病例，加以下条件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期 6 ～ 18 天。 确诊病例 疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹 lgM 抗体； 恢复期病人血清中麻疹 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高，或急 性 期抗阴性而恢复期抗体阳转； 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。

治 疗 隔离： 发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期 直至出疹后 5 天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后 10 天。 一般治疗： 卧床休息直至体温正常或至少出疹后 5 天；保持室内适当 的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清 洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素 A 20~40 万单 位，每日 1 次口服，连服 2 剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。 对症处理： 退热；镇静；止咳 抗生素：

并发症治疗 肺炎： 治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选 择 1~2 种适当的抗生素静脉给药。 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入， 2~3 次 /d ， 1~2 度喉梗阻者， 宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧， 3 度喉梗 阻者及时进行气管插管或气管切开。 心肌炎： 使用大剂量维生素 C150~200mg/kg ， 5% 葡萄糖水稀释 为 10% 浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠 100~250mg/kg, 口服辅酶 Q10 。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙 10ug/kg. 次， 4~6 小时可重复 1 次，第 1 天可重复 2~3 次，同时使用利尿剂，重症 者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。 麻疹脑炎： 处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅 高压等。

中药治疗 邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）： 银翘散加减： 邪入肺胃（发疹期、见形期）： 清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮 阴津耗伤（疹收期、恢复期）： 沙参麦冬汤

对易感者的应急措施 对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗 的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早， 应在接触病人的 3 日内接种。 与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫 苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗 体的人丙种 ( 血浆或胎盘 ) 球蛋白制剂作被动免疫。 常 用 10 ％人血丙种球蛋白，剂量为 0.2mL/kg 体重，或人 胎盘血丙种球蛋白，剂量为 0.5mL/kg 体重，采用肌肉 注射。其免疫作用一般只能维持 2 ～ 4 周。 与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检 疫 21 天。

预防 关键： 对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力 措施： 管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗 切断传播途径 保护易感人群 主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄： 8 个月； 复种年龄： 4~6 个月（麻疹抗体阴性者） 接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血 病、 使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑 接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡 6 周内接受过被动免疫制 剂者，应推迟 3 个月接种。 被动免疫：体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患 者后，应立即采用被动免疫，在接触病人 5 天内注射人血丙种球 蛋白 0.25ml/kg( 3ml), 免疫有效期 3~8 周。

重点 小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断 麻疹的诊断、治疗与预防