肺炎 pneumonia

Definition of Pneumonia 肺 炎 定 义 Definition of Pneumonia 是指终末气道、肺泡和肺间质等在内的肺实质 炎症。 可由多种因素引起，其中感染所致的肺炎最多 见。

流行病学 Epidemiology 是常见病、多发病。发病率和病死率高。 细菌性肺炎占肺炎的 80% 。 种类繁多，一生中可多次患病。

病因 Etiology 感染因素： 细菌 病毒、真菌、支原体、 立克次体、衣原体、原虫 理化因素： 误吸、毒物、放射性肺炎 免疫及变态反应因素： 过敏性肺炎 结缔组织疾病

发病机制pathogenesis 正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌 正常气管隆凸以下呼吸道保持无菌 肺炎的发生取决于： 肺炎的发生取决于： 病原体 病原体 宿主因素 宿主因素

分 类 解剖分类 病因分类 患病环境（地点）分类

解剖分类 大叶性肺炎 肺实质炎症，通常不累及支气管。 小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡炎症 间质性肺炎 以肺间质炎症为主的肺炎，包括支气管壁、支气 管周围的间质组织和肺泡壁。

Peripheral Air-Space Consolidation Exudate has filled two of the air spaces and is flowing into the third via interacinar channels. Volume is unaffected, and the airways are patent. The parenchymal interstitial tissue is increased in amount around the consolidated air spaces.

Consolidation Right Upper Lobe / Air Bronchogram Density in right upper lung field. Lobar density. Loss of ascending aorta silhouette. No shift of mediastinum. Transverse fissure not significantly shifted Air bronchogram

病因分类 细菌性肺炎 需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 需氧革兰染色阴性球菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 厌氧菌 棒状杆菌、梭状杆菌。 非典型病原体所致肺炎 肺炎支原体、衣原体、军团菌等。 病毒性肺炎 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。 真菌性肺炎 白色念珠菌、曲霉菌、放线菌等。 其它病原体： 立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等。 理化因素所致肺炎 放射性肺炎

患病环境分类 社区获得性肺炎 （ community acquired pneumonia, CAP ） 医院获得性肺炎 （ hospital acquired pneumonia, HAP ） 亦称医院内肺炎 （ nosocomial pneumonia, NP ）

社区获得性肺炎 CAP 是指在医院外感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要 致病菌以肺炎球菌多见。 平均潜伏期：不明病因者，应按 <48 小时。

肺部院外感染的病原菌 病原菌 % 病原菌 % 肺炎球菌 40 ～ 60 肺炎支原体 1 ～ 18 流感杆菌 3 ～ 20 衣原体 0 ～ 5 G - 杆菌 6 ～ 37 立克次体属 0 ～ 3 金葡菌 2 ～ 10 病毒 4 ～ 15 军团菌属 0 ～ 30 厌氧菌 —

社区获得性肺炎 临床诊断依据  新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。  发热。  肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。  WBC>10×10 9 /L 或 <4×10 9 /L ，伴或不伴核左移。 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质 性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上 1-4 项中任何一项加第五项。 需除外： TB 、肿瘤、非感染性 ILD 、肺水肿、肺栓塞、 PIE 、肺血管炎等

医院获得性肺炎 HAP 是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而 于入院 48h 后在医院（包括老年护理院、康复院）内 发生的肺炎。

医院获得性肺炎 HAP 呼吸机相关性肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 卫生保健相关性肺炎 Healthcare-associated pneumonia (HCAP)

呼吸机相关性肺炎（ VAP ） 是指机械通气至少 48 小时或人工气管拔 管 48 小时以内发生的肺炎，主要是细菌 性肺炎。

卫生保健相关性肺炎（ HCAP ） 本次感染前 90 天内因急性病住院治疗, 且住 院时间超过 2 天者 ; 住在养老院和康复机构中者 ; 本次感染前 30 天内接受过静脉抗生素治疗、 化疗或伤口护理者 ; 到医院或透析门诊定期接受血液透析者。

肺部院内感染的病原菌 病 原 菌 % 病 原 菌 % 革兰氏阴性杆菌 40 ～ 50 其 他 克雷伯菌属 13 肺炎球菌 10 ～ 20 绿脓杆菌 11 金葡菌 3 ～ 12 大肠杆菌 6 军团菌属 3 ～ 10 变形杆菌属 6 肠球菌属 1 ～ 2 肠杆菌属 6 白念珠菌或其他真菌 3.7 沙雷菌属 4 厌氧菌 —

诊断标准 X 线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶 同时具备以下两项或以上表现： 发热，体温 ≥38  C 或较基础体温升高 1  C 。 外周血 WBC>10  10 9 /L 或 <4.0  10 9 /L 。 脓性呼吸道分泌物，培养出呼吸道病原菌 注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾 病肺侵犯、肺栓塞、 ARDS 等鉴别

肺炎球菌肺炎 （ pneumococcal pneumonia ）

概 述  肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症  占院外获得性肺炎的半数  呈肺段或肺叶分布急性炎症实变  高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛  预后好

病 因 肺炎球菌的特点  革兰阳性球菌  不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性  86 个血清型  肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌  免疫功能低下时致病

发病机制 全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下 肺炎球菌 → 气管、支气管 → 肺泡 ( 大量繁殖 ) → 肺泡间小孔 → 肺段肺叶实变

病 理 改 变病 理 改 变  充血期（ 1 ～ 2 天）：以浆液性渗出为主，少量 RBC 、 WBC 、大量细菌  红色肝变期（ 3 ～ 4 天）：纤维素渗出, RBC  灰色肝变期（ 5 ～ 6 天）：大量纤维素渗出， 肺泡间彼此相连， WBC  消散期 (1 周左右 ): 细菌清除，纤维素溶解

临床表现 （ Clinical Manifestation ） 诱因 多有上感、受凉淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激史。 症状（ Symptoms ） 起病急骤，高热寒战，体温达 39 ～ 40 ℃，脉率快， 全身酸痛； 干咳、铁锈色、也可为粘液性或脓性痰 胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重；

体 征（ Signs ） 急性病容，口角或鼻周可有单纯性疱疹； 呼吸困难， 鼻翼扇动，低氧血症，紫绀； 病变广泛者有各种实变体征，可有中小 湿罗音； 严重者可有休克、 DIC 或 ARDS 。

病 程（ Course of Disease ） 在发病的 5 ～ 10 天，体温可自行下降； 使用有效的抗生素可使体温在 1 ～ 3 天内 恢复正常， 1 周罗音消失 。

并发症（ Complications ） 当出现下列情况之一者往往提示有并发症： 病程延长，用抗生素后体温降到正常又出现 病程延长，用抗生素后体温降到正常又出现 发冷发热者 发冷发热者 白细胞计数持续增高者。 白细胞计数持续增高者。 感染性休克 肺脓肿

实验室检查 （ laboratory examination ） 外周血检查 WBC 增高，中性粒细胞增高和核左移； 年老体弱或病情严重者 WBC 可降低，但仍有中性粒细胞增高 和核左移。 血细菌培养可阳性。 痰涂片可示大量白细胞、革兰染色阳性双球菌。 痰培养

如果痰涂片可见中性粒细胞和典型的革兰阳性双球菌

X 线检查 早期 --- 纹理模糊 实变：叶或段分布密 度均匀的致密影，其 中可见支气管充气征 3 周左右完全消散 机化：边缘不整, 密 度不均, 有向外延伸 的条索

右上大叶性肺炎实变期。 胸片正位（左图）示实变区，下缘为水平裂。 侧位（右图）示实变区呈扇形。

右中叶大叶性肺炎实变期。 胸片正位（左图）示实变区上缘为水平裂。 侧位（右图）示实变区在前下方，呈三角形。

右上叶大叶性肺炎消散期。胸片示病灶呈散在斑片状阴影，并有 部分纤维化。

诊 断 症状 体征 X 线检查 确诊：病原学

鉴别诊断 Differential Diagnosis 1. 干酪性肺炎 : 结核中毒症状病程长，痰结核菌可 （ + ） 2. 支气管肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌， 年龄大， 吸烟，肺不张，肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（ + ） 3. 其它原因引起的肺炎：其它病原或过敏因素等 4. 急性肺脓肿 : 早期临床表现与肺炎相似

治 疗 抗菌药物治疗 诊断后立即给予抗菌治疗。 首选青霉素 (Penicillin) 。 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株者可选用新喹诺酮 类（如左氧氟沙星、吉米沙星、莫西沙星）、头孢噻肟、头 孢曲松等。 疗程：视具体情况而定，一般 7 － 14 天，或在退热后三天停药 或由静脉用药改口服。

治 疗 对症及支持治疗 休息 饮食：水电平衡、营养 降温： 指征体温超过 38.5 ℃，物理或药物降温 镇咳：严重时用 化痰 止痛 低氧：吸氧

感染性休克的治疗： 加强监护 加强监护 1. 补充血容量 1. 补充血容量 2. 血管活性药物 2. 血管活性药物 3. 纠正水、电解质、酸碱失衡 3. 纠正水、电解质、酸碱失衡 4. 控制感染 4. 控制感染 联合、大量、静脉给药 联合、大量、静脉给药 5. 糖皮质激素 5. 糖皮质激素 大剂量、早期、短疗程 大剂量、早期、短疗程 6. 防止心、肾功能不全 6. 防止心、肾功能不全

葡萄球菌肺炎 Staphylococcus aureus

特 点  是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染  病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者  血源性肺脓肿  脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸

病 因 葡萄球菌  革兰染色阳性球菌  致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白 细胞素、肠毒素等。  葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定

临床表现  起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。  咳嗽、咳脓血痰、胸痛等呼吸系统症状。  院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、 脓痰。  严重者可出现周围循环衰竭。

体征 体征与症状不平行，可在两肺闻及散在 湿性罗音，病变较大时可有肺实变的体 征。

实验室及其他检查 血常规 WBC↑↑ ，核左移， 中毒颗粒。

胸部 X 线检查  炎症浸润影或实变阴影  呈肺叶或肺段分布  阴影，一处炎症浸润消失而另 处出现新病灶，或由小变大  阴影特点：变化多端，一处炎症浸润消失而另 处出现新病灶，或由小变大  片状阴影可伴有空洞及液平  2 ～ 4 周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多

诊 断 症状 体征 X 线检查 确诊：病原学

治疗 早期清除并引流原发病灶 敏感抗生素  90% 对青霉素耐药，对耐青霉素的葡萄球菌：半 合成青霉素或头孢菌素 + 氨基糖苷类  重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类  利福平、磷霉素、红霉素

耐药菌的治疗 MRSA （耐甲氧西林金葡菌） - 万古霉素是治疗的首选 - 万古霉素是治疗的首选 - 肾脏有肿瘤侵犯或肾功能损害选择替 - 肾脏有肿瘤侵犯或肾功能损害选择替 考拉宁 考拉宁 利奈唑胺－新药 利奈唑胺－新药 疗程： 4-6w

肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia

概述 ● 近年来，肺炎支原体感染有增多趋势，占第 1 位 感染主要见于儿童和青年人（约占 71% ） 人群密集的地方（如军队、学校等）似乎特别 易感肺炎支原体 ● 多数起病缓慢，通常以咽炎、气管 - 支气管炎、肺 炎等形式出现，其中肺炎最重

病 因 肺炎支原体 能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一。 无细胞壁。 培养时间长。

临床特点 通常起病缓慢 发病初有乏力、咽痛、发热、肌痛、头 痛、食欲减退等。 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，痰少，持 续时间较长。 发热可持续 2—3 周。

治 疗 首选药物：大环内酯类抗生素 也可选用氟喹诺酮类抗生素