Bronchial Asthma 支气管哮喘

贝多芬 歌后邓丽君 42 岁时哮喘发作死亡

是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T 淋巴细胞等多种细胞和细 胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发 作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。 定 义

病 因  遗传  哮喘属多基因遗传  哮喘患者血缘亲属患病率高于群体患病率  哮喘患儿双亲多存在气道高反应性  环境  吸入物  食物  药物  气候变化、运动

发病机制  IgE 的合成  变态反应的作用  神经机制 血管通透性 ↑ 平滑肌收缩 粘液分泌 ↑ 炎 C 浸润

哮喘的本质 -- 气道炎症 + 平滑肌痉挛 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 上皮脱落，受损 炎症，水肿 粘液，血浆渗出 哮喘病人的气道 平滑肌痉挛

病 理  支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯 状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细 胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒 细胞浸润。  支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底 膜增厚等，导致气道重构。

临床表现  症状  为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸 闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时 至数天，用支气管舒张药或自行缓解。  体征  望诊：胸部成过度充气状  叩诊：过清音  听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长

临床表现  咳嗽变异型哮喘  病人以连续咳嗽为唯一症状并持续 1 个月以上，常于凌晨 发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质 激素治疗有效。  哮喘严重发作  喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、 极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。  特殊类型哮喘  运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘

辅助检查  血液检查：一般正常  发作时嗜酸性粒细胞增高  并感染时白细胞、中性粒细胞增高  痰液检查  嗜酸性粒细胞  夏科雷登结晶（ charcort-leyden 结晶体）  Cerola 小体（脱落气道上皮细胞形成）

辅助检查  胸部 X 线检查  两肺透光度增加、呈过度充气状态  缓解期无异常  血气分析  PaO 2 ↓ 、 PaCO 2 正常、 pH 正常  PaO 2 ↓ 、 PaCO 2 ↓ 、 pH↑ 、呼碱  PaO 2 ↓ 、 PaCO 2 ↑ 、 pH↓ 、呼酸

辅助检查  肺功能  通气功能监测： FEV 1.0 %↓ ， PEF↓  支气管激发试验  过敏原皮肤试验  用于指导避免变应原接触和脱敏治疗

诊 断 诊断标准 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空 气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者 ( 如无明显喘息或体征 ) 至少应有下列三项中 的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张 试验阳性；③昼夜 PEF 变异率 ≥20 ％。 符合 l ～ 4 条或 4 、 5 条者，可以诊断为支气管哮喘。

诊 断： 治疗前严重程度分级

诊 断： 急性发作期严重程度分级（ 1 ）

诊 断： 急性发作期严重程度分级（ 2 ） 临床特点 轻度 中度 重度 危重 脉率 (BPM) < ～ 120 >120 次 变慢 奇脉 无（ <10 mmHg ） 可有（ 10 ～ 25mmHg ） 常有（ >25 mmHg ） 消失，提示呼 吸肌肉疲劳 使用 β 2 激动 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值 % >80% 60% ～ 80% <60% 或 <100LPM 或维持作 用时间 <2 小时 PaO2( 空气 ) 通常无需 检测 >60 (mmHg) <60, 可有发绀 PaCO 2 <45 (mmHg) <45 >45, 可能 有呼衰 SaO 2 %( 空气 ) >95% 91% ～ 95% <90%

鉴别诊断 一、心源性哮喘 见于左心衰竭，可吸入 β 2 受体激动剂鉴别 ， 禁用吗啡和肾上腺素。 二、喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管炎合并哮喘 三、变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸 性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎 等。

并发症  发作期 可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死  长期反复发作和感染 可并发慢支、肺气肿、肺心病

治 疗 — 治疗目标  最少的 ( 理想，无 ) 哮喘症状，包括夜间症状  最少的 ( 不常有的 ) 哮喘发作 ( 加重 )  无急诊就医  最少 ( 或无 ) 需用  2 激动剂  无活动受限，包括运动  PEF 变异率 <20%  ( 接近 ) 正常 PEF  最少的 ( 或无 ) 药物副作用

脱离环境中的过敏原：避、移、忌、替 治 疗

一、药物治疗 （一）支气管扩张剂 1.β2 受体激动剂 作用：使支气管平滑肌舒张 副作用：心悸，骨骼肌震颤；可使气道内 β2 受体功能下调及气道反应性增高 应间断使用 有吸入、口服和静脉用药三种剂型

治 疗 2. 茶碱类 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度，松弛 支气管平滑肌， 口服给药：包括氨茶碱和控 ( 缓 ) 释茶碱，其安全有效浓度 为 6 ～ 10mg ／ kg 静脉注射氨茶碱首次剂量为 4 ～ 6mg/kg 注射速度不超过 0.25mg ／ (kg · min) ，静脉滴注维持量为 0.6 ～ 0.8mg ／ (kg · h) 日注射量一般不超过 1.0g 。 不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下 降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至 死亡。

治 疗 （二）糖皮质激素 当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细 胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放； 增强平滑肌细胞  2 受体的反应性。 常用吸人药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙。 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。 （三）预防类药物 色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘。 酮替芬：过敏性哮喘。

治 疗 — 分级治疗 1. 间歇至轻度： β 2 - 受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、 小剂量糖皮质激素、色甘酸钠 2. 中度：吸入 β 2 - 受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、 异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素 3. 重度：规律吸入 β 2 - 受体激动剂或茶碱 + 异丙托溴铵、 吸入糖皮质激素 >6000цg∕d 或口服强的松 维持量 ≤10цg 原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少， 最佳控制症状哮喘的教育及管理

治 疗 — 哮喘严重发作的抢救  祛除诱因  持续吸氧  吸入 β2 - 受体激动剂  应用糖皮质激素  机械通气  补液

教育与管理 1 ．相信通过适当的治疗完全可以控制发作 2 ．了解促 ( 诱 ) 发因素，以避免之 3 ．简单了解哮喘的本质和发病机制 4 ．熟悉哮喘发作先兆表现及其处理方法 5 ．掌握峰流速仪使用，记哮喘笔记 6 ．学会发作时简单的紧急处理方法 7 ．了解常用平喘药的作用、剂量、用法及副作用 8 ．掌握正确的吸入技术 9 ．知道什么情况下去就诊 10 ．与医生共同制定防止复发的方案

预防和预后