骨髓穿刺术 bone marrow puncture 南方医科大学第二临床医学院血液科 何颖芝

骨髓的概念 骨髓 骨髓是存在于长骨 （如肱骨、股骨） 骨髓腔、扁平骨 （如胸骨、肋骨） 和不规则骨 （髂骨、脊椎骨等） 的松质骨间网眼中的 一种海绵状的组织。 骨髓不仅是造血器官， 也是重要的免疫器官。 正常骨髓象 复习

红骨髓  成年人的骨髓包括红骨髓和黄骨髓。红骨髓能制造红细胞、 血小板和各种白细胞。 黄骨髓  成人的一些骨髓腔中的骨髓含有很多脂肪细胞，呈黄色，不 能产生干细胞，称为黄骨髓。

 骨髓穿刺术  骨髓穿刺术 (bone marrow puncture)  是采取骨髓液的一种常用诊断技术，  其检查内容包括细胞学、  原虫和细菌学等方面。

第 一 部 分第 一 部 分 骨髓穿刺术 适应证 : 诊断性穿刺： 1. 各种血液系统疾病、不明原因的红细胞、白细胞、血小板数 量及形态异常的诊断、鉴别诊断及治疗随访、疗效观察。 2. 部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤，淋巴瘤，骨髓转移 肿瘤等。 3. 不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大等的诊断、鉴别诊断。 4. 寄生虫病检查，如找疟原虫、黑热病病原体（杜氏利什曼原 虫）等。 5. 骨髓移植时骨髓采集。 适应证和禁忌证

 禁忌证 : 严禁绝对禁忌症  1. 血友病 患者严禁行骨髓穿刺 ( 绝对禁忌症）。   2. 有出血倾向者，操作时应特别慎重（相对禁忌 症）。   3. 穿刺点局部皮肤有炎症或破损者（相对禁忌 症） 。

血友病患者膝关节出血 血友病膝部放射片显示严重 的变形

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 一、术前准备 1. 实习医师的准备： 实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。 A. 了解患者病情，熟悉相关检查结果 ; B. 了解骨髓穿刺的目的、适应证和禁忌证 ; C. 复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程 （术前准备、操作步骤、术后注意事项等），经老师批 准后方能进行。

2. 患者准备：  进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主 要操作过程，告知可能出现的并发症，向患者讲解 《知情同意书》 ;  请患者或法定代理人同意后签名，  主持本操作的执业医师签名。  检查心率、血压等生命征。

第 一 部 分第 一 部 分 3. 物品及器械准备： 操作步骤 : 3. 物品及器械准备： 一次性骨穿包 骨髓穿刺包 （ 弯盘、镊子 1 、无菌洞巾 1 、巾钳 2 、穿刺针、纱布 2 、棉 球 2 ）， 治疗盘 （消毒剂、纱布、棉签、 胶布、局麻药 2% 利多卡因） 、注射器、 帽子、口罩、无菌手套（两副）、 载玻片 l0 张、推玻片 l 张。 骨穿针

 4. 填写实验申请单及准备容器：  按照需要填写实验申请单  准备相应的器皿如基因 / 染色体检查抗凝管、  细菌培养管等。

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 二、术中操作 术者戴口罩、帽子，洗手。

 1. 选取合适的穿刺体位和确定穿刺点：  仰卧位  仰卧位：  ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后上 l ～ 2cm 髂嵴上骨 平台处，骨面平坦，易于定位，操作方便安全，适 合于不宜搬动的患者 ;

 ②胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋 间隙的位置，患者肩下可置枕头，使胸部略为突出。 此处骨髓含量丰富，最能反映中心造血情况，  但骨质较薄，其后有心房及  大血管，穿刺深度一般不超  过 1cm ，严防穿透发生危险。

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 侧卧位 侧卧位（ 一侧下肢曲髋、曲膝位搭于另一伸直的下肢上 ） ③ 髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位， 髂后上棘棘突外侧约 1cm 处。骨面平坦，易于定位，操作 方便安全，患者看不到术者操作，不易恐惧。 也可取俯卧位。

 ③腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出处，一般选择第 11 ～ 12 胸椎或第 1 ～ 3 腰椎 。也可取反坐位，  同胸穿体位，使腰椎明显暴露。  3 岁以下儿童也可选择胫骨粗隆  为穿刺点。

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 2. 标记穿刺点： 穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。 3. 消毒： A. 以穿刺点为中心，同心圆式由内向外 逐渐消毒，直径 10-15cm 。 B. 一般消毒 2-3 次。注意不要有空白区， C. 消毒外层后不能再到内层消毒。  半打开骨髓穿刺包。

 4. 戴无菌手套：  手套内为有菌区域，手套外表面为无菌区域。  5. 铺巾、检查器械：  全部打开骨穿包，铺消毒孔巾  、固定。检查穿刺针和针芯  是否配套，穿刺针和注射器  衔接后是否漏气。  铺盖消毒孔巾。

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 6. 局部麻醉： 以 5ml 注射器抽取 2% 利多卡因 2 ～ 3ml ， 排尽气泡 ( 告知患者即将 注射麻药，不要紧张 ) ， 在定位点皮下注射皮丘， 再垂直进针，边进针边回抽 无血液后方可推注麻药， 自皮下至骨膜进行局部 麻醉。

品字形  做骨膜麻醉时，针尖需紧贴骨膜进行，注入麻药时 会有较强的抵抗感，为麻醉充分，可做 “ 品字形 ” 多 点麻醉并等待 2min 使  其浸润充分。退针  并估算进针深度。  局麻后用无菌纱布  遮盖洞巾口。

操作步骤 7. 穿刺： 将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（胸骨穿刺约 1.0cm ，髂 骨穿刺约 1.5cm ，肥胖者可适当放长），以左手拇、示指固定穿 刺部位皮肤，右手掌心顶住穿刺针底座，持针于骨面垂直刺入 （胸骨穿刺，穿刺针与骨面成 30 ～ 40° 角斜行刺入）。

左右旋转  当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质， 当感到阻力消失、且穿刺针已固定在骨内（直立不 倒）时，表示已进入骨髓腔 ( 如穿刺针不能固定则 应再进入少许 ) 。

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 8. 抽髓、涂片： 抽髓前可告 知患者会有较强的疼痛感 用干燥无菌的 20ml 注射器，将内栓退出 1cm （注射器内留少许 空气）。拔出针芯，接上注射器，用适当力度抽吸（ 抽髓前可告 知患者会有较强的疼痛感 ），可见少量红色骨髓液进入注射器内， 骨髓液抽吸量以 0.1 ～ 0.2ml 为宜.

薄而均匀  迅速取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅 速制作涂片 10 张，根据具体疾病掌握涂片的厚度 （一般应薄而均匀，再生障碍性贫血患者涂片可以 厚一些）；  推片与玻片的角度为 30-45º ；推出的片膜分为头、 体、尾三部分, 呈一楔形或舌形。

操作步骤 骨髓涂片检查： 染色：常用瑞氏 - 姬姆萨混合染色法；细胞化学染色常配合使用。 低倍镜检查： (1) 观察标本制备是否满意，满意的骨髓涂片应是厚薄适宜，细 胞分布均匀，有核细胞着色良好，无染渣。 (2) 判断骨髓有核细胞的增生程度，通常用骨髓片中有核细胞与 成熟红细胞之比来判断骨髓增生情况，分为五级（增生极度 活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低、增生严重减低） (3) 计数全片巨核细胞数量，确定其阶段。 (4) 注意涂片周边及片尾有无体积较大或成堆出现的特殊细胞及 转移癌细胞。 自学

操作步骤 骨髓涂片检查： 油镜检查：选细胞分布均匀处，油镜下分类计数至少 200 个有 核细胞，同时注意有无质变。 (1) 计算粒细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其 细胞形态。 (2) 计算红系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述 其形态。 (3) 计算粒红比值，即粒细胞各阶段总和与红细胞总 和之比。 (4) 计算淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等的百分率。 (5) 有无寄生虫及特殊细胞。 (6) 分类不明的细胞可以文字描述、画图或拍照以留 存作对比之用。 慢粒骨髓涂片 自学

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 若需作骨髓细菌培养、造血干细胞或染色体培养／基因检 查培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸适量骨髓液送检 。 细菌培养 细菌培养 : 新换一次性注射器取骨髓液 2 ～ 3ml ，将注射器 针座及针头及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌, 注入培 养基内。 染色体培养／基因检查 染色体培养／基因检查 : 用事先抽好 lml 稀释肝素 (100mlNS+l.0 mg 肝素钠 ) 的 10m1 一次性注射器再取骨髓 液 2 ～ 3ml ，立即摇匀，注入作染色体培养／基因检查的容 器内。

第 一 部 分第 一 部 分 分析 如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片 填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时 应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许， 拔出针芯，再行抽吸可望获得骨髓液。 干 抽 如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为 “ 干 抽 ” ，多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓 转移等，需更换部位重新穿刺或作骨髓活组织检查术。

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 9. 拔针： 抽吸完毕，插入针芯，左手取无菌纱布置于针孔处，右手轻微 转动拔出穿刺针，局部按压 1 ～ 2 分钟后，如无出血现象再用棉 签蘸碘伏（安尔碘）消毒后，覆盖无菌纱布，胶布加压固定。

操作步骤 ⒑取外周血、涂片： 取手指或耳垂血涂片 2 ～ 3 张。 骨髓涂片是血液病诊断的关键，但外周血涂片往往是骨髓 恶变的重要指征，两者缺一不可，互为参考，互为补充。 外周血涂片检查： 1. 油镜分类计数 100 ～ 200 个白细胞，并注意形 态有无异常，有无幼稚细胞。 2. 观察成熟红细胞的形态、大小、染色 等情况。 3. 注意血小板的形态、数量、聚集性、颗 粒等有无异常。 4. 注意有无寄生虫。 慢粒外周血涂片

第 一 部 分第 一 部 分 操作步骤 三、术后处理 1. 询问患者感受，检查生命征： 告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。检查生命征。 2. 送患者回病房，继续观察： 如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，一般静卧 2-4 小时，嘱三天内保持穿刺部位干燥。穿刺后局部无出血， 无任何变化可照常活动。 3. 物品处理： 整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。 4. 送检标本。 5. 做好穿刺记录。

第 一 部 分第 一 部 分 注意事项 1. 术前应做出、凝血时间检查。有出血倾向者，操作时 应特别 注意。血友病患者严禁行骨髓穿刺。 2. 严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。 3. 注射器和穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 4. 穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 5. 胸骨穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内 侧骨板。

 6. 若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，提示可 能是大理石骨病。应做骨骼 X 线检查，不可强行操 作，以防断针。  7. 抽髓动作不能缓慢进行，作细胞形态学检查时， 抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释而影响结果的 判断。  8. 骨髓液抽取后应立即涂片，以免凝固。  9. 多次干抽时应进行骨髓活检。 注意事项

Thank you