流感介紹與 防治 為恭紀念醫院感染科 張恩本醫師

課程大綱 流行性感冒介紹 治療 防制

流行性感冒介紹 流感大流行 : 新流感病毒 (new influenza virus) 出現與傳播 There were 3 pandemics in the 20th century

流行性感冒 (Influenza) 大流行 的歷史 : 西班牙流感 4 千萬 deaths A/H1N : 亞洲型流感 萬 deaths A/H2N : 香港型流感 萬 deaths A/H3N2

流行性感冒病毒流行病學 地區流行時的臨床侵襲率 一般族群 10-20% 高危險群 40-50% 流行高峰 北半球 11 月 ~3 月 南半球 6 月 ~ 9 月 台灣大約在 1~2 月間出現通報高峰

流行性感冒病毒 (1) Family: Orthomyxoviridae （正黏液病毒科） Types: A, B, C virus (according to neucleoprotein) Type A Influenza virus occurs in animal and humans Type B, C are found only in humans

流感病毒類型 (2)

流行性感冒病毒 (3) 以外套膜上的二種醣蛋白做為分型標準 血球凝集素（ hemagglutinin ： HA1-15 ） 病毒結合蛋白，可促使病毒進入細胞 大量複製 促使中和抗體的產生 神經胺酸酶 (neuraminidase ： NA1-9 ） 避免病毒聚集成塊 促進病毒自細胞釋出 M2 protein (ion channel) (type A) Necessary for viral uncoating Neuraminidase Hemagglutinin RNA M 2 protein (only on type A)

Adapted from Levine AJ. Viruses. 1992;165, with permission. Hemagglutinin Subtypes of Influenza A Virus Subtype Human Swine Horse Bird H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15

Adapted from Levine AJ. Viruses. 1992;165, with permission. Neuraminidase Subtypes of Influenza A Virus Subtype Human Swine Horse Bird N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9

流感病毒 -- 病毒界的「百變天王」 1 主要的變異發生在 HA 與 NA 小變異 (drift) 病毒基因每年所累積的 點突變 (point mutation) 流行規模也較小

流感病毒 -- 病毒界的「百變天王」 2 大變異 (shift) 基因段的互換，如當不同 來源的 病毒株同時感染 同一宿主時，病毒於複製 過程就可能產生基因段互 換及重新排列組合 （ reassortment ） 感染無抵抗力的族群，造 成全球 性的大流行

季節性流感 因感染人類流感病毒所引發之呼吸道疾病，在多 數國家每年均會隨季節而發生週期性流行 季節性流感 :H1N1 、 H3N2 之 A 型流感病毒及 / 或 B 型流感病毒所造成之流感

新型流行性感冒 新型流行性感冒 (Novel Influenza) 之誕生 當不同來源的流感病毒發生重組，常使抗原性發生 重大改變 流感病毒之基因容易突變 可存在於多重宿主 因不明原因，使流感病毒變異成另一種新病毒，造 成症狀及感染宿主發生變化 由於與一般自然界循環之病毒不同，新型流行 性感冒具有世界大流行（ pandemic ）之爆發力

H5N1 禽流感 (Avian Flu) 的歷史 1878 年於義大利發現, 在鳥類出現快速感染與大量 死亡的病例 ( 死亡率接近 100%) 野鳥 (wild birds) 為 A 型 (H5N1) 病毒的天然宿主 A 型 (H5N1) 病毒於 1961 年在南非的鳥 ( 燕鷗 ) 中 首次分離, 在全球的鳥中傳佈, 傳染性很強, 特別是 雞類的家禽很強 CDC, January 30, 2004 WHO, February 3, 2004

H5N1 流感 1 93 年 12 月 29 日以「新型流行性感冒」公告為 「法定傳染病」之指定傳染病。 世界衛生組織於 95 年 8 月 29 日最新公布 human infections with influenza A (H5N1) virus 之病例 定義。 96 年 5 月 30 日公告修正為「 H5N1 流感」，並 重行歸類為「第一類傳染病」。

H5N1 流感 2 H5N1 流感病毒一般僅感染禽類 感染的風險 : 目前僅有在與病禽密切接觸的狀況 下才有 臨床表現所知有限 感染初期仍以發燒及類流感症狀為主要表現 依現有經驗，許多病人出現嚴重的臨床症狀，導 致快速惡化或帶來高致死率。 人類感染 H5N1 流感之致死率可能高達五成以上。

H1N1 A 型流感 ( 猪流感 ) 猪流感是一種會造成猪隻呼吸道感染的 A 型流感 病毒 正常情況下人類不容易感染猪流感病毒，人得到 猪流感一般是透過接觸受感染的猪隻。 2009 年 4 月 21 日，美國報導了 2 例人感染 H1N1 猪 流感的個案。 4 月 23 日，經過仔細的調查發現美 國總共有 7 個確定感染猪流感的個案 2009 年 4 月 30 日世界衛生組織將豬流感更名 為 A 型流感 H1N1 – Influenza A (H1N1)

台灣疾病管制局發布有關豬流感 疫情訊息 衛生署署長葉金川宣佈, 豬流感自即日起為第一類 法定報告傳染病 ( 需立即通報中央與地方衛生主 管機關 ) April 27 th, CDC, Taiwan 6/19 已由第一類傳染病降至第四類，傳染力雖強， 但是，疾病嚴重度已降至一般感冒的程度，僅在 併發重症時務必通報

傳染途徑 傳染性強 主要經由飛沬或直接接觸病人的分泌物而 感染 禽流感 : 密切接觸病禽的狀況下才受感染 猪流感 : 一般是透過接觸受感染的猪隻

潛伏期 季節性流感 : 通常約 1~4 天，平均為 2 天 H5N1: 現有的病例資料分析，潛伏期多為 2 ～ 8 天 H1N1: 潛伏期並不清楚，可能的範圍是 1-7 天，最可能是 1-4 天

可傳染期 季節性流感 : 成人  在症狀出現後 3~5 天 小 孩  可達到 7-10 天 H5N1: 目前人不會傳染給人 H1N1 新型流感 : 感染者在發病前一天到發 病後 7 天被視為具有傳染性. 兒童，特別是 年幼的兒童，傳染期可能長達 10 天

流行性感冒臨床症狀 發燒, 頭痛 肌肉痛, 疲倦, 流鼻涕, 喉嚨痛以及咳嗽等症 狀 約有 10 ％感染者有噁心, 嘔吐以及腹瀉等腸 胃道症狀伴隨呼吸道症狀 可能產生嚴重併發症

流感併發重症 出現類流感症狀後四週內，發生符合以下臨床狀況至少一項 者： 1. 肺部併發症 (Pulmonary complications) 且需住院者 2. 神經系統併發症 (Neurological complications) 3. 心肌炎 (myocarditis) 或心包膜炎 (pericarditis) 4. 侵襲性細菌感染 (Invasive bacterial infection) 5. 其他 (Others) ：非符合上述 1-4 項臨床症狀，但個案需於 加護 病房治療，或死亡者

類流感症狀 需同時符合突然發病、有發燒（耳溫≧ 38 ℃） 及呼吸道症狀 肌肉酸痛或頭痛或極度倦怠感 需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎及支氣管 炎等三項條件者

流感, 一般感冒,H5N1 流感 及 H1N1 流感比較表 1 項目 流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感 H1N1 流感 致病原流感病毒，可 分為 A （ H1N1 及 H3N2 ）、 B 、 C 三型 大約有 200 多 種病毒可引起 ，常見的有鼻 病毒、副流感 病毒、呼吸道 細胞融合性病 毒、腺病毒等 流感病毒 （ H5N1 ） 流感病毒 （ H1N1)

流感, 一般感冒,H5N1 流感 及 H1N1 流感比較表 2 臨床症狀 流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感 H1N1 流感 發燒，高燒高燒少發燒，僅體 溫些微升高 有高燒 喉嚨痛明顯的喉嚨痛較不嚴重常見明顯的喉嚨痛 頭痛常見偶爾輕微頭痛常見

流感, 一般感冒,H5N1 流感 及 H1N1 流感比較表 3 臨床症狀 流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感 H1N1 流感 疲倦感與 全身無力 常見較輕微或少常見 全身肌肉 酸痛、關 節痛 常見少見常見 常見

流感, 一般感冒,H5N1 流感 及 H1N1 流感比較表 4 臨床症狀 流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感 H1N1 流感 打噴嚏與 流鼻水 症狀出現之初 1~2 天內會出 現打噴嚏、流 鼻水 通常會有打噴 嚏與鼻塞 常見較不常見 咳嗽出現在症狀開 始後的第 1~2 天之內 常見 腹瀉少見無或少常見少見

流感, 一般感冒,H5N1 流感及 H1N1 流感比較表 5 項目流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感新型 H1N1 流感 潛伏期約 1-4 天約 1 天 2-8 天可能的範圍 是 1-7 天， 最可能是 1- 4 天 病程 1-2 週短期間可復 原 自發病死亡 介於 1~30 天（中位數 9 天） 1-2 週

流感, 一般感冒,H5N1 流感及 H1N1 流感比較表 6 項目 流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感 H1N1 流感 治療，依照醫師處方給 予抗病毒藥物治 療及支持性療法 支持性療法 感冒多半可自 癒 48 小時內抗予 抗病毒藥物 48 小時內抗 予抗病毒藥物 併發症肺炎, 心肌炎, 腦病 變, 腦炎, 雷氏症候 群等 較少出現合併 症 肺炎, 腦炎, 血球 吞噬症候群 肺炎, 心肌炎, 腦 病變, 腦炎, 肌肉 炎 預後佳 ( 死亡率 0.1%) 佳致死率高佳 ( 死亡率 <2%)

流感, 一般感冒,H5N1 流感及 H1N1 流感 比較表 項目 流感 （ Influenza ） 一般感冒 (Common Cold ） H5N1 流感 H1N1 流感 預防方法 1. 勤洗手，注意呼 吸道衛生及咳嗽 禮節 2. 在流感流行時應 避免出入人多擁 擠的場合 3. 應考慮接受流感 疫苗的接種 1. 勤洗手，注 意呼 吸道衛 生及咳嗽禮 節 2. 在流感流行 時應避免出 入人多擁擠 的場合 1. 勤洗手，注 意呼 吸道衛 生及咳嗽禮 節 2. 至流行區時 應避免接觸 禽鳥及其排 遺 3. 高危險權應 落實安全防 護措施 1. 勤洗手，注 意呼 吸道衛 生及咳嗽禮 節 2. 在流感流行時 應避免出 入 人多擁 擠的 場合 3. 應避免接觸 受感染的猪 隻 4. 應考慮接受流 感疫苗接種

治療 (treatment) 抗流感病毒藥物 M2 inhibitor: 1. Amantadine 2. Rimantadine Neuraminidase inhibitor: 1. Oseltamivir 2. Zanamivir M2 protein 抑制劑用於預防與治療 A 型流感 Neuraminidase 抑制劑可用於預防與治療 A 、 B 型流感

抗流感病毒藥物劑 Oseltamivir 季量應依據腎臟功能調整劑量 : CCr 小於 30ml/min ， 劑量為 75mg qod ； CCr 小於 10 者尚無資料

懷孕婦女使用抗流感病毒藥物 的安全性 並未有臨床試驗評估 oseltamivir 與 zanamivir 在 懷孕婦女使用的安全性 有 influenza-like illness 的懷孕婦女建議使用 oseltamivir 症狀開始 48 小時內開始治療, 即使超過 48 小時, 治 療仍有好處, 特別是需要住院的病患

成人 --nausea without vomiting 10%, vomiting 9% (placebo 6%, 3%). 兒童 —vomiting 14% (placebo 8.5%). Transient neuropsychiatric events (self- injury or delirium) – 大多是居住於日本的青 少年或成人 抗流感病毒藥物的不良反應 (Oseltamivir)

抗流感病毒藥物的不良反應 (Zanamivir) 常見副作用有 (<5%) : diarrhea,nausea,nasal,s/s,sinusitis,bronchitis, cough,headache Asthma/COPD 病人的研究 --20% decline in FEV1 mild-moderate asthma pt 發生 bronchospasm 曾經報告過使用後發生 severe allergic reactions, such as oropharyngeal edema, facial edema.

防治 流感防治最好的方法就是施打流感疫苗 流感疫苗 :Split-virus or Disrupted vaccine ） 季節性流感疫苗 :Trivalent vaccines 1. A/H1N1, 2. A/H3N2, 3. influenza B strain H1N1 流感疫苗 (A/California/7/2009 (H1N1)v -like strain)

流感疫苗 流感流行期大約從每年 12 月至隔年 3 月 專家建議應於 9 月中旬以後施打，但應儘量於 11 月下旬進入流感流行期之前完成接種 其保護效果亦約只能維持 1 年 因此建議每年均須接種 1 次 季節性流感疫苗不能預防禽流感或 H5N1 流感及 H1N1 新流感

接種禁忌 1 已知對蛋之蛋白質（ Egg-protein ）或疫苗其他成 份過敏者，不予接種 2 年齡 6 個月以下者，不予接種 3 過去注射流感疫苗曾經發生嚴重不良反應者，不 予接種 4 發燒或急性疾病，宜予延後接種 5 懷孕者是否接種由醫師評估 6 其他經醫師評估不適合接種者，不予接種

防制措施 加強疫情監視及防治 醫療機構的責任：監測, 通報, 控制, 預防擴散 加強衛生教育宣導

宣導重點及衛生教育 流感流行期間，減少出入公共場所或人多 擁擠地方 流感與感冒的差異 勤洗手 咳嗽打噴嚏應掩口鼻，生病者應載口罩 出現發燒、咳嗽症狀，宜及早就醫，盡量 多休息，宣導並建議 『有生病，不上班， 不上課』

感控措施建議 個人防護裝備 守標準防護措施及飛沫傳染防護措措施 有關口罩的使用建議： 1. 以配戴外科口罩為原則 2. 執行會產生飛沫微粒的醫療處置時，人員應 配戴 N95 口罩 若預期過程中有接觸或噴濺到病人分泌物之風險 搭配使用手套, 隔離衣或護目裝備

病人安置與照顧 將病人安置於單人病室並關閉房門 若因單人病室不足，需採集中照護 (cohort) 方式 安置病人時，應注意維持病床間距大於 1 公尺 病人如必要離開病室時應配戴外科口罩 教導病人勤洗手，並遵守呼吸道衛生 / 咳嗽禮節 （當咳嗽或打噴嚏時用衛生紙遮掩口 / 鼻，使用完 畢後將衛生紙丟進垃圾桶，並在接觸到呼吸 道分泌物或其污染的物品後執行手部衛生）