妊娠合并心脏病 妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担 加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一， 是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第 一位。

妊娠对心血管系统的影响 一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系 统的变化 → 需氧及循环血量 ↑ ， → 血容量、血流动力学变化。 1 、孕妇总血容量增加： 6 周开始， 32~34 周高峰（ 30%~45%↑ ）， 产后 2~6 周恢复正常。 2 、心率加快：血容量 ↑→ 心排出量 ↑ 、心率 ↑ 。孕早期主要引起心 排出量 ↑ ，孕 4~6 个月高峰（ 30%~50%↑ ）。孕中晚期需心率 ↑→ 适 应血容量 ↑ ，分娩前 1~2 个月 HR↑10 次 / 分。对二尖瓣狭窄、肥厚性 心肌病等血流限制性心脏病的影响。 3 、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量 ↑ 、心率 ↑→ 心尖部第 一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音

二、分娩期：心脏负担最重的时期 1 、血容量：每次宫缩约有 250~500ml 血液入体循环、胎儿胎 盘娩出子宫缩小约 500ml 血液入体循环 → 血容量 ↑ 。 2 、心排血量：每次宫缩心排血量 ↑24%→ 血压 ↑ 、脉压 ↑ 、中心 静脉压 ↑ 。 3 、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气 → 肺循环压增加，使左 → 右分流变成右 → 左分流,→ 紫绀。 4 、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液 → 内脏， → 血流动力学急剧变化 → 心脏病孕妇极易心衰。 三、产褥期：产后 3 日内仍是心脏负担较重的时期 1 、血容量：子宫收缩 → 部分血液入体循环，孕期组织间潴留 液也开始回到体循环 → 血容量 ↑ 。估仍应警惕心衰的发生。

妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响 一、先天性心脏病 1 、左向右分流型先天性心脏病 （ 1 ）、房间隔缺损：最常见（ 20% ）。缺损面积＜ 1cm 2 多无症状； 缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力 ↑ ，体循环阻力 ↓ ，分娩失 血等导致右 → 左分流，易发生心衰。宜早期人流。 （ 2 ）、室间隔缺损：缺损面积 ≤1cm 2 /m 2 体表面积，无其他并发症， 可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心 衰，宜早期人流。 （ 3 ）、动脉导管未闭：较大分流的动脉导管未闭 → 大量动脉血流 向肺动脉 → 肺高压 → 出现紫绀和心衰，宜早期人流。

2 、右向左分流型先天性心脏病：发四、艾森曼格综合征。妊 娠期母儿死亡率 30%~50% ，这类妇女不宜妊娠。 3 、无分流型先天性心脏病 （ 1 ）、肺动脉口狭窄：轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣 口面积 ↓60% 以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。 (2 ）、主动脉狭窄：妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较 差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。

(3 ）、马方综合征：又称夹层动脉瘤，死亡原因多为动脉血管 瘤破裂，不宜妊娠。 二、风湿性心脏病 1 、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病 2/3~3/4 。妊娠血容量 ↑ 心率 ↑→ 左 室充盈时间 ↓→ 左房左室受阻 → 肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊 娠，重度未手术者不宜妊娠 2 、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低 → 二尖瓣反流程度 ↓→ 一般 可耐受妊娠 3 、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低 → 主动脉瓣关闭不 全反流程度 ↓→ 一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫 治后再妊娠。

三、妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，既往 无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。 病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉 阻力 ↑ 、水钠潴留、血黏度 ↑ 预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消 除多不遗留器质性心脏病。 四、围生期心肌病：指发生于最后 3 个月至产后 6 个月内的心肌病。 特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不 清，缺乏特异性诊断手段。 治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。 五、心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫 性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。 心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。

妊娠合并心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流 产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发 生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的 2~3 倍。 一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病 及其他畸形的发生率较对照组增加 5 倍

妊娠合并心脏病的诊断 妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩 大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据： 一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、 X 线曾诊断器质性心脏病。 二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、 经常胸闷胸痛等。 三、查体发绀、持续性颈静脉怒张。 2 级以上舒张期或 3 级以上 粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉 等。 四、辅助检查：心电图严重心律失常； X 线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。

心脏病患者心功分级 一、据患者主观分级 I 级：一般体力活动不受限 II 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症 状。 III 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感 不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。 IV 级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰 表现。

二据患者客观分级 A 级：无心血管病的客观依据 B 级：客观检查属于轻度心血管病 C 级：属于中度心血管病患者 D 级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级 并列，如 II 级 C 等

心脏病患者耐受能力的判断 一、可以妊娠：心功能 I~II 级、无心衰史、无其他并发症。 二、不宜妊娠：心功能 III~IV 级、有心衰史、有肺动脉高压、右 向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细 菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌 病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。

常见并发症 一、心衰：心衰最易发生在妊娠 32~34 周、分娩期及产褥期。 二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使 病变的心脏易发生感染性心内膜炎。 三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低 → 发绀型先心病发绀加重； 肺动脉高压 → 右向左分流 → 缺氧发绀。 四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压 ↑ 静 脉血流淤滞 → 深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。

早期心衰的诊断 一 、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 二 、 休息时心率每分钟超过 110 次，呼吸频率每分钟超过 20 次。 三 、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。 四 、肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。

妊娠合并心脏病的防治 一、妊娠期 1 、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠 12 周前行人工 流产。妊娠超过 12 周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩， 因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在 严密监护下行剖宫取胎术。 2 、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。＜ 20 周， 1 次 /2 周；＞ 20 ~ 32 周， 1 次 / 周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺 利者，亦应在 32~38 周住院。

3 、防治心衰 ： （ 1 ）、避免过劳及情绪激动。每日至少 10h 睡眠。 （ 2 ）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 ↑ ＜ 10kg ， 16 周后盐入量＜ 4~5g/ 日。 （ 3 ）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。 （ 4 ）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、 每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。 （ 5 ）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小 球滤过率 ↑ ，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可 边控制心衰边紧急剖宫产。

二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式 1 、阴式分娩：心功能 I~II 级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者 可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸 氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩 短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。 2 、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能 III~IV 级者均应 选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输 卵管结扎。 三、产褥期：产后 3 日内，尤其 24h 内仍是发生心衰的危险时期， 需充分休息抗感染。心宫能＞ III 级者不宜哺乳。 四、心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前 或分娩后再行心脏手术。