第六章 血液系统疾病病人的护理

第一节 血液系统疾病 常见症状和体征的护理 一、贫血

贫血是血液系统最常见的症状 【护理评估】 （一）病史 贫血发生的速度、贫血的程度 （二）身体评估 评估主要体征，包括皮肤 甲床、粘膜是否苍白、血压的改变、肝 脾淋巴结是否肿大等。 （三）心理 - 社会资料 （四）辅助检查

护理诊断 活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关

护理措施 1. 休息与活动 适当休息，教会病人在活动期间自测脉 搏，大于 100 次 / 分停止活动。 对于重度贫血者应注意： （ 1 ）卧床休息 （ 2 ）吸氧 （ 3 ）保暖 （ 4 ）做好生活护理

2. 饮食护理 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。 3. 病情观察 对急性及重症病人要密切观察心率、脉搏、血压 及呼吸改变。控制输血、输液的量及速度。 4. 心理护理 针对贫血的不同原因、临床特点、疗效、预后做 好必要的疏导及解释工作。鼓励病人正视疾病， 减轻负担，乐于配合治疗及护理。

二、出血倾向

出血倾向指机体自发性多部位出血或血管 损伤后出血不止。 【护理评估】 （一）病史 1. 出血的部位 2. 伴随症状 （二）身体评估 注意意识状态，生命体征，有无血肿、伤 口渗血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛 痣、骨骼疼痛、休克体征等。

（三）心理 - 社会资料 （四）辅助检查 1 、筛选试验 BT 、 CT 、 APTT 、 PT 、 TT 等。 2 、确诊试验 毛细血管镜、血小板形态、 血小板粘附及积聚功能测定等。 3 、特殊试验 对一些遗传性、特殊的出血 性疾病需做蛋白质结构分析、氨基酸测 序、基因分析及免疫病理学检查等。

【护理诊断】 1. 有损伤的危险 出血 与血管壁异常、血小板减少、凝血因子 缺乏有关 2. 恐惧 与反复出血、大出血有关

【护理措施】 （一）有损伤的危险 1. 一般护理 轻度出血者适当活动；急性出血者卧床 休息；大出血者绝对卧床休息。避免使 用扩张血管及抑制血小板聚集的药物。 2. 病情观察 观察出血部位、出血量、出血范围。注 意有无内脏出血及颅内出血的征象。

3. 预防出血 ①预防皮肤出血。 ②预防牙龈、口腔出血 忌：牙签剔牙硬牙刷刷 牙，手指挖鼻或人为剥去鼻腔内血痂。 ③防止排便用力过猛诱发颅内出血引起死亡。 ④防消化道出血 避免食用生、硬、煎、炸、过 热的食物。 ⑤防注射引起出血不止。尽量用小针头注射。 ⑥行骨穿时用敷料加压包扎，观察穿刺部位渗血 情况。 ⑦避免直肠操作，如灌肠、测肛温等，防擦伤粘 膜引起出血。

4. 避免出血加重 ①牙龈渗血时，用冷开水漱口；口腔粘膜 出血时，用生理盐水棉签清洁口腔，已 结痂的血块不用擦掉，以免引起再出血。 ②鼻腔出血时，用 0.1% 肾上腺素湿润棉片 填塞鼻腔，行局部冷敷。 ③呕血、便血时，观察记录出血量、颜色、 性质次数，生命体征 大量出血时应禁食。呕血时头偏向一侧， 防止窒息。 ④阴道出血时，注意会阴部清洁，防止泌 尿生殖系统上行性感染。

⑤关节腔或深部组织出血时，估计出血量， 抬高患肢，冰袋冷敷、压迫止血。 ⑥眼底出血时，嘱病人卧床休息，告诫病 人勿揉擦眼球，防再出血或出血加重。 ⑦一旦出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、 瞳孔大小不等甚至昏迷等颅内出血征象 时，去枕平卧，头偏向一侧，吸氧，保 持呼吸道通畅，头部置冰袋，建立静脉 输液通道，密切监测并记录血压、呼吸、 脉搏、神志的变化。

5. 输血或用药护理 紧急情况下，输入新鲜血浆或新鲜冷冻血 浆。遵医嘱合理使用止血药物。 （二）恐惧 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧 表示理解；尽快清除血迹及血腥味，保 持病室清洁、安静，消除不良刺激，增 加舒适感，减轻恐惧感。进行护理时沉 着冷静，敏捷准确，以增加病人的安全 感和信任感，同时说明休息和安静有利 于止血。

三、继发感染

由于正常白细胞数量减少和质量异常，机 体免疫力降低及营养不良，贫血、化疗 等因素的影响，血液病病人容易发生感 染。 感染部位多见于口腔粘膜、咽及扁桃体、 肺部、泌尿道及肛周皮肤，严重时可发 生败血症。 发热是继发感染最常见的症状。 继发感染是白血病病人最常见的死亡原因 之一。

【护理评估】 （一）病史 1. 感染的部位及症状 2. 伴随症状 （二）身体评估 生命体征、口腔粘膜有无溃疡，肾区、下腹部、 输尿管区有无疼痛。 （三）心理 - 社会资料 （四）辅助检查

【护理诊断】 体温过高 与继发感染有关

【护理措施】 （一）一般护理 给予高蛋白、高热量、富有营养易消化的流质或 半流质饮食。提高机体抵抗力。 （二）病情观察 检测体温及热型，发热前有无寒战和伴随症状， 注意呼吸、心率、脉搏、血压的变化。 （三）皮肤粘膜护理 1. 皮肤护理 预防压疮、溃疡；注意会阴部清洁。 2. 口腔护理 每日护理 4 次，不用牙签剔牙，出现 粘膜改变时，取分泌物做细菌培养加药敏试验， 增加漱口次数。若口腔疼痛影响睡眠时给予生 理盐水 200mL 加利多卡因 200mg 分次含漱。

3. 鼻腔护理 4. 肛周皮肤护理 （四）发热护理 1. 病室安静舒适。 2. 维持适宜的室温。 3. 鼓励病人多饮水。 4. 高热者给于物理降温，卧床休息。 5. 物理降温无效时遵医嘱药物降温，并严 格把握药物的适应症及注意事项，降温 不易过速，防止虚脱。

（五）用药护理 遵医嘱及时准确使用抗生素，并观察有无 二重感染征象。 （六）预防院内感染 1 、保持病室清洁、空气新鲜 2 、提供单人房间，限制探视次数、人数。 3 、对粒细胞缺乏症者进行保护性隔离。 4 、进行各项治疗及护理操作时，严格执行 无菌操作原则，避免各种导管及注射途 径的感染。

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