1 孕產婦健康照護

2 正常的產前照護 y 意義和目的，健保應該提供免費產前照護嗎？ y 正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健 保如何給付？ x1st trimester 第一孕程 (1-17 wk): 2 (4), once / 4 wk; x2nd trimester 第二孕程 (17-29 wk): 2 (3), once / 4 wk; x3rd trimester 第三孕程 (>29 wk): 6 (8), wk once / 2 wk, x37-40 wk once / wk, total = 15 exams y 幻燈片放映

3 正常的產前照護 y 初診和複診各應包含哪些項目？ y 全民健保的規定如何？ y 台灣目前實施的情形如何？ y 有哪些遺漏及濫用？ y 生殖科技與優生保健的倫理

4 初檢 6th wk, first trimester y 病史詢問： x 最後月經日期 (LMP) x month + 9 / day + 7 = 預產期 (EDC) x 家族史、過去病史及手術史、生活史、 x 本次懷孕不適 y 身體檢查： x 身高 --- 難產的可能 x 體重 --- 體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發症的 危險

5 初檢 x 血壓 --- x 妊娠毒血症或子癇前症 ( 高血壓、蛋白尿、水腫 ) x  胎兒窘迫、 母親痙攣、昏迷、死亡 ) x 骨盤腔 --- 難產的可能 x 甲狀腺、胸部、腹部 x 口腔

6 初檢 y 實驗室檢查 x 血球及平均紅血球容積 (MCV) --- 缺鐵性貧血、其 他貧血 x*** 地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水 腫、長期貧血，乙型長期貧血） xABO and Rh 血型 --- 母兒血型不合、新生兒溶血及 黃疸 xSTD 性傳染病 : 梅毒及 HIV x 尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他 x 子宮頸抹片

7 例行複檢： after 1st exam y 身體檢查 x 體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音 y 問診 x 浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣 y 實驗室檢查 32nd wk x 尿液 --- 尿糖、尿蛋白及其他 xSTD: 梅毒及 HIV xHBsAg, HBeAg （ B 型肝炎） x*** 德國麻疹抗體

8 例行複檢 y 超音波 : x8th wk: 存活與位置 x20th wk: 畸形、心率不整等 健保只給付此次 x34th wk: 發育與體重預測 y 特殊檢查 x 母血篩檢唐氏症 beta-HCG 、 alpha-fetoprotein 、 E3 x 羊膜穿刺（ 週， 34 歲以上孕婦）絨毛膜取樣 x 50 gm 耐糖測驗 ( 妊娠糖尿病 ) x 口腔檢查牙床鈣質的流失、牙周病等 不處理

9 孕婦保健須知與教育 y 日常生活 / 產前檢查 y 口腔衛生 / 危險徵象 y 菸酒危害 / 飲食營養 y 體重控制 / 生產與產後照顧 y 母乳哺育 / 家庭計畫

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11 高危險妊娠 y 孕婦的內科疾病：糖尿病、高血壓、腎臟病、 心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感 染等 y 產科問題：流產、早產、多胎、胎位不正、胎 頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期 破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等

12 高危險妊娠 y 先天缺陷及危險因子： x 先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經管其它缺陷 x 先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮 尿症、半乳糖血症、高胱氨酸尿症、葡萄糖六磷酸 去氫脢缺乏症﹝蠶豆症， G-6-PD deficiency ﹞等 y 遺傳性疾病：如血友病﹝凝血因子不足﹞、 alpha- and beta- 地中海性貧血等 x 過度強調遺傳傾向的危險如精神疾病、糖尿病等

13 高危險妊娠 y 染色體異常： x 如唐氏症 (Down‘s syndrome, 47XX or 47XY, trisomy 21) 、特納式症 (Turner’s syndrome, 45X0) 等 y 母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲症、 泡疹、梅毒等 y 生活習慣及環境危害：菸、酒、藥物、放射線、 環境毒物如多氯聯苯等

14 產前遺傳診斷 z 超音波：形態學上之畸形 z 絨毛膜取樣與羊膜穿刺： y 代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經管異 常 (alpha- 胎兒蛋白 ) 等 * 絨毛膜取樣的危險性 z 母體採血： y 母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經管異常 及染色體異常 z 遺傳諮詢與產前治療

15 懷孕結果研究與生殖流行病學 z 各種不良懷孕結果的危險因子研究 z 傳統方法：追蹤一群孕婦進行世代研究 z 新方法：大型資料庫連線 z 困難： y 初期懷孕的鑑定、暴露危險因子與干擾因子的 測量、懷孕結果的確認

16 生產照護 z 分娩前的產兆 y 胎頭的固定與銜接 (engagement) y 陣痛 (labor): 假性與真性 y 見紅 (bloody show) y 破水 (rupture of membrane)

17 生產照護 z 正常的產程 y 第一產程 (phase I, latent phase) ：真性陣痛至子 宮頸全開 y 第二產程 (phase II, acceleration phase) ：子宮頸 全開至胎兒娩出 y 第三產程 (phase III) ：胎兒娩出至胎盤娩出 z 三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒 下降通過骨盤腔的機轉

18 生產照護 z 正常生產的決定因素 y 子宮收縮力的強弱 y 胎位：正常為頭位，若為臀位 (breech) ，橫位 (transverse) 會有何問題？ y 硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產 (dystocia) 稱為 cephalopelvic disproportion (CPD) y 軟組織的阻力：影響較小，部份高齡產婦

19 生產時母親和胎兒遭遇的危險 z 母親： y 出血 -- x 產前 ( 前置胎盤、胎盤早期剝離 ) 、 x 產後 ( 子宮收縮不良 ) y 子癇症 y 感染 / 產傷 z 胎兒： y 缺氧 / 產傷

20 生產的輔助 z 正常生產的輔助： y 產鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產法 z 剖腹產： y 生產的醫療化， clinical path and guidelines y 產科醫療指標與國家目標的訂定

21 產後照顧 z 產後注意事項：衛生、營養、運動等 z 坐月子 z 產後檢查 z 子宮頸抹片 z 間隔生育與避孕方式選擇 z 母乳哺育

22 先進國家的做法與經驗 z 在家生產與助產士的再興起 z 住院日的縮短 z 剖腹產的減少 z 母乳哺育的盛行 z 成本考量以及回歸自然的理念

23 美國預防醫學特別委員會建議 z 先天感染預防 z 先天異常篩檢 z 週產期異常 z 子癇前症 z 血型不合 z 缺鐵性貧血 z 孕乳婦營養

24 週產期異常 z 懷孕超音波 x 第三孕程不建議（ D 類建議），第二孕程無證據支 持或反對（ C 類建議）。 y 台灣孕婦產前檢查有二次：第一孕程確定存活 和位置，第二孕程篩檢形態異常。用超音波看 性別甚至做選擇性流產是不合乎倫理的。第三 孕程因胎兒初生後已經可以存活，亦不可用超 音波做是否終止懷孕的決定。

25 子癇前症 y 會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、 擴散性血管內凝血（ disseminated intravascular coagulation ）、肺水腫、循環衰竭、子癇症 （子癇前症合併抽搐）之危險。 y 胎兒會發生缺氧、低出生體重、早產、週產期 死亡。也是孕產婦死亡的主要原因。 y 初產婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不 合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿 病、個人或家族史等情況，容易發生。

26 子癇前症 y 所有孕婦第一次和隨後之產前檢查均應藉著血 壓測量篩檢子癇前症（ B 類建議）。 y 篩檢頻率由臨床決定。測量依照標準方法進行。 y 如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、 收縮壓比基線高出 30mmHg ，舒張壓比基線高 出 15mmHg ，或血壓超過 140/90mmHg ，則應做 進一步的診斷和臨床監測，如更頻繁的血壓測 量、尿蛋白測量等。 y 除非確診，不應實施醫療介入。 Aspirin?

27 RhD 血型不合 y 在西方國家母親 RhD 陰性、胎兒 RhD 陽性比例 較高（ 9-10% ），東方人很少。但台灣的產前 檢查均做此項篩檢。 y 這種懷孕在孕前、懷孕中、產後（含流產）、 或羊膜腔穿刺（ amniocentesis ）後（由胎兒） 都有可能使孕婦 isoimmunized ，亦即使母親產 生 D 抗體，這種抗體在本次（若已經產生）及 以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造 成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。

28 RhD 血型不合 yRhD 血型標準測量方法為 hemagglutiniation ， 抗體標準測量方法為 indirect antiglobulin (Coombs) test (IAGT) 。 y 所有懷孕第一次產檢均應檢查 RhD 血型和抗體， 包括做人工流產者（ A 類建議）。 D u 和 D negative 均視為陰性。

29 RhD 血型不合 y 除非父親證實為陰性，所有未暴露 （ unsensitized ）陰性者在懷孕 週應複檢一 次 D 抗體，陰性者應接受 300ug D 免疫球蛋白 （ B 類建議）。 y 如果嬰兒為 D 陽性或 D u ，產後 72 小時還要注射 一劑（ A 類建議）。除非父親證實為陰性，人 工流產後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露 （ unsensitized ）陰性者均要注射 D 免疫球蛋白 （ B 類建議）。其餘產科手術後無證據居支持 或反對應否注射（ C 類建議）。

30 缺鐵性貧血 y 早期發現的效益：首先要確認貧血是否因為缺 鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期症狀， 但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改善； 嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯； y 孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產、週 產期死亡率上升，補充鐵劑可改善。 y 除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法。鐵 劑會造成腸胃刺激症狀。補充過多會中毒。

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32 缺鐵性貧血 y 孕婦第一次產前檢查時建議接受血色素 hemoglobin 或血比容 hematocrit 分析（ B 類建 議）。無證據支持或反對懷孕期持續檢查（ C 類建議）。 y 高危險嬰兒 6-12 個月時也建議篩檢（ B 類建 議）。 y 美國的高危險嬰兒包括：窮人、非洲裔、原住 民、開發中國家移民、早產兒、低出生體重兒、 牛奶未加鐵者。

33 缺鐵性貧血 y 靜脈血較微血管血準確。 y 高危險嬰兒可加做血鐵素 serum ferritin 。 y 無證據支持或反對持續檢查或對無症狀者篩檢 （ C 類建議）。 y 鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預 防缺鐵性貧血（ B 類建議）。 y 無證據支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑 （ C 類建議）。血紅素疾病篩檢見前節。

34 缺鐵性貧血 z 台灣孕婦第一次產檢例行檢驗均接受 CBC 檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶 因狀態。 z 沒有嬰兒例行篩檢。

35 孕乳婦營養 z 六大類食物均應增加， z 每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶） z 美國預防醫學特別委員會並建議增加蛋白 質、鈣質、鐵質與葉酸的補充

36 妊娠糖尿病 z 醫師可對妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus, GDM ）高危險群進行篩檢以避免 巨嬰症：母親肥胖、高齡、糖尿病家族史、 過去巨嬰症、胎兒畸形、胎兒死亡病史。 z 篩檢用 1 小時 50g 葡萄糖耐糖測驗，確診用 3 小時 100g 葡萄糖耐糖測驗。 140/200 z 分類 ABC DFRH z 控制 飲食與胰島素注射 100/140/120