口腔颌面外科病例讨论 N0.16

病人信息

现病史： 患者朱燕，女， 45 岁，江苏南通市人，因 “ 右后牙拔 除术后七月伴右面颊肿痛六月 ” 入院，患者八月前右 下后牙区肿胀疼痛，自行口服消炎药后症状好转（具 体不详），七个月前拔除右上下智齿，术后一个月出 现右颊肿胀疼痛，症状一直反复未见明显消退，期间 未予以特殊处理，病程中偶发低烧，现在我院求治。 入院查体： 体温 37.3 ℃，脉搏 84 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 127/84mmHg ，心肺无明显异常。

专科检查： 口外：颌面部左右不对称，右面颊部明显肿胀，范围 约 6cm*5cm*4cm ，上界至眶下 2cm ，下界至下颌骨上 缘，前至咬肌前缘，后至右耳前，局部压痛，质地中 等偏硬，表面皮温稍高，色正常，无明显波动感。双 侧颞下颌关节区无红肿、无压痛、无弹响，张口度约 2cm ，双侧颌下及颈部未及淋巴结肿大。 口内：牙列式： 11-17, 21-28,31-37,41-47 。 48 术创愈 合良好，表面牙龈色稍红，未及明显肿胀溢脓。舌体 运动可，无麻木，伸舌无震颤，舌下肉阜无红肿，导 管口未见异常分泌物。双侧咽侧壁无明显红肿，双侧 扁桃体无肿大。双侧腮腺导管口无明显红肿，挤压患 侧腮腺部未见异常分泌物，唾液分泌量少，溢出物为 清亮液体。

OMG! what are u 弄啥勒？ 肿瘤 or 骨髓炎 or 毗邻结构炎症？？？ 中央性 or 边缘性骨髓炎？？？ 增生性 or 溶解性？？？ 如何治疗？？？ 还有 CT 上那些奇奇怪怪的东西是什么。。。

初步诊断： 慢性边缘性颌骨骨髓炎（增生型）

再次梳理一下诊断依据，此时的我内心戏很丰富吖 ~ 1. 颌面部左右侧不对称，右面颊部明显肿胀，范围约 6cm*5cm*4cm —— 腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，但查体已排除腮腺病变可能 2. 张口度约 2cm—— 炎症侵犯咬肌，多伴不同程度的张口受限 3. 右后牙拔除术后七月伴右面颊肿痛六月 —— 感染来源：右下颌智牙冠 周炎 ; 故推测其感染途径为：智齿冠周炎累及咬肌间隙或翼下颌间隙， 继而侵犯下颌骨骨膜，形成骨膜下脓肿，损害骨质。 4.CBCT—— 示右侧下颌升支骨膜下肿胀，少量新骨形成，三维重组图 像示右侧下颌升支骨质增生 5. 局部压痛，质地中等偏硬，表面皮温稍高, 症状一直反复未见明显消 退，病程中偶发低烧，入院查体全身状况良好 —— 症状反复且全身症 状不严重

1 、下颌边缘性骨髓炎与骨肉瘤及纤维骨瘤相鉴别 骨肉瘤： （ 1 ） X 线基本特征：软组织阴影伴骨质破坏，呈不规则透射 阴影；有时有骨质反应性增生及钙化斑、块出现；牙在肿瘤中 多呈漂浮状。 （ 2 ）骨髓炎通常有炎症病史，有时还有病灶存在。 X 线除骨 质破坏有死骨外常有骨膜反应性增生。 纤维骨瘤： （ 1 ）多发生于青壮年，男性多于女性，肿块表面灼热，生长 迅速，但亦有部分早期生长较缓慢，侵蚀骨组织时， X 片可见 虫蚀状溶骨表现。 （ 2 ）临床表现：膨大肿块，常伴疼痛和局部皮肤麻木，增大 肿块在面部皮肤时，可清晰见到怒张血管和表面充血，发生于 口腔及颌骨表面者，呈球形或分叶状，表现紫红色，常有溃烂 ，出血，侵入邻近组织可引起骨质破坏及牙松动脱落。

2 、中央性和边缘性颌骨骨髓炎相鉴别 中央性骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎 1. 感染来源以龋病继发病、牙周膜炎、根尖周炎为主 1. 感染来源以下颌智齿冠周炎为主 2. 感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨密质，再形成骨 膜下脓肿或蜂窝织炎。病变可累及松质骨与密质骨 2. 感染途径是先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎， 主要破坏密质骨，很少破坏松质骨 3. 临床表现可以是局限的，但以弥漫型较多 3. 临床表现多为局限型，弥漫型较少 4. 骨髓炎累及的牙多数松动，牙周有明显的炎症 4. 骨髓炎的病源牙多无明显炎症或松动 5. 病变多在下颌体，也可波及下颌支 5. 病变多发生在下颌角及下颌支，很少波及下 颌体 6. 慢性期 X 线所见病变明显，可以有大块死骨形成， 周围骨质分界清楚或伴有病理性骨折 6. 慢性期 X 线所见皮质骨疏松脱钙或骨质增生硬 化，或有小死骨块，与周围骨质无明显分界 由内向外 由外向内

3 、 增生型 与 溶解型 边缘性颌骨骨髓炎相鉴别： 增生型：本型多发生于青年人。由于患者身体抵抗力较强，致病 的病原菌毒力相对较弱，骨质破坏不明显，主要呈增生型病变。病理组 织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化；骨膜反应活跃，有少量新骨 形成。 临床特点：一般全身症状不明显，局部的病变发展缓慢。患侧下 颌支及腮腺咬肌区肿胀，皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼 痛。下颌骨 X 线后前位摄片见有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。 溶解破坏型：本型多发生在急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎之后。 骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜或粘膜下形成脓肿，一旦 自溃或切开引流，则遗留瘘孔，常常久治不愈，长期从瘘孔溢脓。 溶解破坏型在 X 线片上可见病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形 成不均匀的骨粗糙面。由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观察很像 是蜡样骨质，伴有脓性肉芽组织及小块薄片状死骨形成。死骨与周围正 常骨质有时不能完全分离，而表现边界不明，很少有大块死骨形成。如 果病情未能得到彻底控制，虽为慢性炎症，但可反复急性发作，病变逐 渐向颌骨内扩展而波及骨髓腔，形成广泛骨坏死。 增生 溶解

治疗原则 （ 1 ）颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成 时，必须用手术去除已形成的死骨和病灶 后方能痊愈。 （ 2 ）慢性边缘性骨髓炎，受累区骨密质 变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常 用刮除方式清除。

死骨摘除及病灶清除术 术前准备 （ 1 ）术前应配合抗菌药物治疗。 （ 2 ）下颌骨死骨范围大有可能出现病理性骨 折，或因健康骨质较少，由于摘除死骨手术 可能造成骨折者，均应在术前制备斜面导板 或固定颌骨的夹板，做好颌骨固定准备，以 防颌骨错位而造成功能及咬合障碍。 （ 3 ）病变较大的弥漫型颌骨骨髓炎，需行大 块或全下颌骨死骨摘除术时，应防止术后出 现舌后坠而发生窒息。术前或术后应作预防 性气管切开，以保证呼吸道畅通。 （ 4 ）手术范围大，估计出血较多，且时间较 长者，术前备血待用。

手术步骤 1 、麻醉，术时较短可局部阻滞麻醉，范围较大 时应采用全麻 2 、手术切口：可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘 绕下颌角至下颌骨下缘做皮肤切口 3 、术中避免损伤重要解剖结构如腮腺、面神经 、面动脉 4 、显露死骨与病灶 5 、咬除死骨，清除病灶 6 、刮除死骨和炎性肉芽组织 7 、缝合肌组织及骨膜，放置引流条 术中取病变组织送检确诊

2 、手术切口：可沿下颌骨下缘或从下颌支后缘绕下颌角至下颌 骨下缘做皮肤切口

3 、术中避免损伤重要解剖结构如腮腺、面神经、面动脉 4 、显露死骨与病灶

5 、咬除死骨，清除病灶 6 、刮除死骨和炎性肉芽组 织

7 、缝合肌组织及骨膜，放置引流条

术后处理 1 ）术后应配合抗菌药物，根据病情行肌内注射或静脉滴注； 2 ）引流条可术后 2 天抽出，也可根据病情需要定期交换引流条； 3 ）口腔和皮肤缝线，可术后 7 天拆除 4 ）大块死骨摘除后，为防止发生颌骨骨折或畸形，可利用口腔内 剩余的牙，视情况做单颌结扎或颌间夹板固定；如已发生骨折，更 应立即固定，以维持正常的咬合关系； 5 ）若颌骨体缺失而引起舌后坠，出现呼吸困难，并有可能发生窒 息的危险时，应行气管切开术； 6 ）为了加速创口的愈合，改善局部血运及张口度，术后可配合理 疗； 7 ）死骨摘除后造成颌骨缺失过多，影响功能时，应于后期酌情行 骨移植术及义颌修复。

一些题外话。。

thanks for your attention ^_^ 蔡明璇 程 燚 刘亚文 王雨晨 喻璐璐