(Heart failure) 心力衰竭 北京大学医学部病理生理教研室 吴立玲

 PBL 教学改革的意义  学习安排  病例介绍  文献检索方法 内容

一、 PBL 教学改革的意义  以授课为基础的学习 (Lecture-Based Learning ， LBL)  以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning ， PBL )

 20 世纪 60 年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华.S. 巴罗斯是创始人之一  20 世纪 80 年代后期在北美发展  1991 年，美国 70% 的医学院  90 年代后，欧洲部分医学院  香港大学医学院 起源和发展

形式  以病例或病人为基础  以学生为中心  以小组为单位（ 6 － 10 人）  提出、分析、讨论、问题 基础阶段：认识疾病的机制 临床阶段：疾病的诊断和治疗

 以问题为中心 强调理论与实践相结合  以学生主动学习为主 自主探究，激发学习者的思维  以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用 特点

 独立思考、分析和解决问题的能力  构建起宽厚而灵活的知识基础  发展有效的解决问题的技能  发展自主学习和终生学习的技能  提高整体素质 目标

二、学习安排 教学方式  自学  小组报告及课堂讨论  专题报告

课题与病例介绍 文献检索课 分为 4 个班

－ 6.17 学生查找文献 教师在教研室答疑

－ 6.22 制作多媒体课件进行报 告及讨论 以 15 个实验组为单位

/23  心力衰竭的理论与实践 两个大班，三院心内科专家主持 专题报告及讨论

/24  心力衰竭临床试验的回顾 专题报告及讨论 两个大班，三院心内科专家主持

 心力衰竭的实验研究  学生代表进行汇报  教师进行讲评 专题报告及讨论 两个大班

 小组讨论发言 50%  论文 50% 考核  网上评估 学生 教师

论文要求  与心力衰竭有关的内容  鼓励反映新进展的课题  1500 － 2500 字  查阅近 5 年的文献 8 篇以上  其中英文不少于 4 篇

病例介绍

患者男， 71 岁 主诉：发作性胸痛 15 年，加重 5 小时， 伴喘憋、不能平卧 1 小时 病例一

现病史： 患者 15 年前因劳累、情 绪波动突发心前区剧痛，刀割样， 向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋 气，出汗，意识丧失。到医院就诊， 诊断为 “ 急性下壁心梗 ” ，住院 1 月， 治疗经过不详。出院后病情一直平 稳。 10 年来无心绞痛发作。 病例一  该患者心梗后 10 年是如何维持心功能的？

自出院 10 年后开始，劳累、 活动后、情绪变化时出现心 前区疼痛，服用速效救心丸 1-2 分钟后症状能缓解。每 年静点复方丹参 2 疗程（每 次 14 天）。 病例一 患者病情出现了什么样的变化 ?

入院前晚 11pm ，无明显诱因， 在床上休息时，突发胸闷、憋气， 心前区疼痛, 向左肩、左上肢放 射，伴有出汗，无恶心、呕吐、 发热、咳嗽等。自服速效救心丸 2 次，共 16 粒，症状不缓解，于 凌晨 2AM 来院急诊。 病例一  该患者最可能的疾患是什么？  需做哪些检查明确诊断？

ECG ：陈旧下壁心梗 V3-6 ST 段下降 mv 病例一 心梗三项： CK-MB 弱阳性 CTn(-) Myo(-) 这些指标是否正常？有何意义？

 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法  正常人应为阴性  阳性结果可考虑急性心梗 心梗三项

肌酸磷酸激酶 (CK) 同工酶 CK 主要分布在骨骼肌、心 肌、脑及消化道中，肺、 肾、肝及脾中含量甚微。 CK-MB

CK 由Ｍ及Ｂ两种亚基组成, 有 MM, MB, BB 三种同工酶。 骨骼肌含 MM 多 心肌含 MB 多 脑中含 BB 多 CK-MB

CK 诊断急性心梗是一个敏 感性高但不够特异的指标， 而 CK-MB 的敏感性和特异 性均高于 CK CK-MB

Myo 肌红蛋白 : 广泛存在于心肌和骨 骼肌中 急性心梗发病后 1.5 小时，血清 Myo 即开始升高， 4-12 小时达 高峰， 小时回到正常。

肌钙蛋白 : 是心肌和骨骼肌 的结构蛋白, 约 50% 的急性 心梗病人在发病后 3 小时内 肌钙蛋白血浓度有升高。 CTn or TnT

给予肝素 、硝酸甘油等治疗症 状梢有好转。１小时前患者自行 坐起换衣服后，诉憋气，进而不 能平卧、大汗、喘憋明显。 病例一

既往史： 高血压史７ - ８年，最 高血压 220/110mmHg ，平时服用 心痛定，血压控制在 / mmHg 。血脂偏高。 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。 无药物过敏史。 病例一

体格检查： T: 36.2 ℃ R: 16 次 / 分 P: 120 次 / 分 BP: 190/100mmHg 病例一

神志清楚，端坐位，呼吸急 促，口唇轻度发绀。颈静脉 无怒张。双肺满布湿罗音。 心界不大，心律齐，各瓣膜 区未闻及杂音。腹软，肝脾 肋下未触及。双下肢不肿。  该患者出现呼吸急促，口唇发 绀，肺内布满湿罗音，是表明其 肺功能异常吗？为什么？

辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影 增大，呈靴形 病例一 该做什么检查？

TG ： 181mg/dl TC ： 211mg/dl LDL -C 154 mg/dl HDL-C 42 mg/dl 化验室检查 病例一 上述化验检查正常吗？

诊断： 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高脂血症 病例一

 该患者发生心力衰竭 的病因是什么？  该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？  其心力衰竭的主要发病机 制是什么？  应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗？

女性患者， 36 岁。 病例二 主诉： 因发热、呼吸急促 及心悸 3 周入院。

现病史： 4 年前病人开始于 劳动时自觉心慌气短，近半年 来症状加重，同时下肢出现浮 肿。 1 个月前，经常被迫采取 端坐位并时常于晚间睡眠时惊 醒，气喘不止，经急诊抢救好 转。 病例二

近三周来，出现恶寒发热， 咳嗽，痰中时有血丝，心 悸气短加重。 病例二

既往史： 患者于儿童时期 曾因患咽喉肿痛而做扁桃 体摘除术，以后时有膝关 节肿痛史。 病例二

体检： T39.6 ℃， P161 次 / 分， R33 次 / 分， BP 110/80mmHg 。 重症病容，口唇发紫，半卧位， 嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧 扩大，心尖区可听到明显收缩期 杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两 肺可闻广泛湿性罗音。 病例二

腹膨隆，可闻移动性浊音。肝 于肋下 6cm ，压痛；脾于肋下 3 cm 。指端呈杵状，下肢明显 凹陷性水肿。 病例二

实验室检查： 红细胞 3.0×10 12 /L 白细胞 18×10 9 /L 中性粒细胞占 90% 尿量 ml/ 日 少量蛋白和红细胞 尿胆红素（ ++ ） 病例二

血浆总胆红素 31.6 µ mol/L （正常 <17.1 ） 直接胆红素 12.8 µ mol/L ( 正常 <3.4) 血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗？有何意义？ 病例二

诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣关闭不全 心力衰竭 病例二

 该患者心功能不全的原因是什么？ 病例二  引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？  该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？  该病人出现下肢水肿的机制是什么？  患者的肝脏功能为什么不正常？  你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？

男性患者， 75 岁。 主诉：间断呼吸困难 7 年， 加重 20 余天。 病例三

现病史 ：患者 7 年前劳累后出现 胸闷、气短，不伴胸痛，活动后 加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难， 诊断 “ 充血性心力衰竭，高血压 病 ” 。出院后可步行 400~500 米， 无夜间阵发性呼吸困难发作。 病例三

 为什么会出现劳累后胸 闷、气短？  什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？ 病例三

2 年来，间断发作胸闷、憋 气，多于感冒后或者劳累后 发生，严重时走路 5 米即发生 呼吸困难，夜间睡眠不能平 卧，伴双下肢水肿。多次入 急诊和病房治疗。 病例三

20 余天前患者受凉感冒后， 咳嗽、咳白粘痰，不伴发热， 有胸闷、憋气症状，活动后 加重，夜间不能平卧，夜间 阵发性呼吸困难发作 2~3 次 / 夜，伴双下肢水肿。 什么原因诱发的心力衰竭？ 病例三

既往史： 发现血压升高 8 年，血 压最高 170~180/90~100mmHg ， 服用洛汀新 10mg Qd ，络活喜 5mg Qd ，控制血压，平素未监测血压。 发现 2 型糖尿病 8 年，自今年起使用 胰岛素控制血糖，未监测血糖。 1 年前发现房颤，为阵发性，未治疗。 不吸烟，不喝酒。 病例三

查体： BP ： 170/80mmHg ， P ： 84 次 / 分，双下肺可闻及细 小湿罗音。心界扩大，心律齐， 各瓣膜区未闻及杂音。腹软， 无压痛，肝脾肋下未触及，双 下肢轻度可凹性水肿。 病例三

辅助检查： 血常规： WBC 11000/mm 3 HGB 15.5 g/dl PLT 13.4 万 /mm 3 肝肾功能： ALT 22 U/L AST 17 U/L Cr 97μmol/l BUN 6.6 mmol/l 病例三

心电图：心房颤动，电轴左 偏，重度顺钟向转位，室内 阻滞 胸片：两肺、膈未见异常， 心外形饱满，右肺门角消失 病例三

超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流 （轻度），左室舒张功能减低，左室收 缩功能减低， LVEF 51% ，左室多条假腱 索（ LA 42.5mm, LV 63.1mm, IVS 11.8mm ） 动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵发 性房性心动过速， I 度房室传导阻滞，室 内阻滞， ST-T 无异常 病例三

诊断： 高血压病 心律失常 — 心房颤动 慢性充血性心力衰竭 2 型糖尿病 病例三

男性患者， 54 岁。 主诉： 12 天前剑突下疼痛 3 天， 喘息 6 天，少尿 2 天。 病例四

现病史： 患者 12 天前晚饭 后休息时突发剑突下疼痛， 呈烧灼样，无返酸，无恶心、 呕吐，急诊诊断 “ 胃肠炎 ” ， 予 654 － 2 解痉治疗，疼痛持 续 3 天逐渐缓解。

6 天前患者 “ 感冒 ” 后出现喘 息，休息后缓解。 2 天前 发现足部水肿，自觉尿少。 1 天前查心电图示急性前 壁心肌梗死。 病例四

查 CK-MB 35U/L TnT 0.91ng/ml 超声心动图示室壁节段性运动 异常（前壁、前间壁、侧壁中 段 — 心尖）右室舒张功能减低， LVEF33% 。 病例四

行冠脉造影示 LAD6 段 100 ％闭塞， 对其植入支架。 发病以来，饮食睡眠可，无夜间 阵发性呼吸困难，大便 1 次 / 日。 病例四

查体： P:88 次 / 分， BP:112/74mmHg 。 神清，双肺呼吸音清，左肺中下部 散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细 湿啰音，心界不大，心率 88 次 / 分， 律齐， A2=P2 ，心音低钝，各瓣膜 听诊区未闻及额外心音及杂音，腹 软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿， 双侧足背动脉搏动对称、良好。 病例四

辅助检查： CK-MB 35U/L CK-MB 8U/L TnT 0.91ng/ml 心电图：窦性心动过速，电轴 不偏，肢导低电压，前壁心 肌梗死 病例四

超声心动图：室壁节段性运动 异常（前壁、前间壁、侧壁中 段－心尖段），左房增大，二 尖瓣返流（轻度），左室增大， 心包少量积液，左室收缩功能 减退， LVEF 33% 病例四

冠造： LM(-) ， LAD 近段 100 ％闭塞， LCX 近段至远段弥漫 病变，最重处 90 ％狭窄， RCA 全程管壁不光滑，开口 30 ％狭窄，中段 40 － 50 ％狭 窄，对 LAD 行 PTCA+stent 成 功。 病例四

诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 急性左心衰竭 病例四

讨论内容  对病例进行分析  总结归纳规律

讨论内容  心力衰竭的概念、病因和分类 由实验组长分配题目，前 4 项为小 组讨论重点，鼓励自选题目  心力衰竭的代偿方式  心力衰竭的发病机制  功能与代谢改变及其机制  心力衰竭治疗的病理生理基础