1 第十九章 镇痛药 （ analgesics ）

2 概述 疼痛 镇痛药定义 与局麻药、全麻药的区别 作用 意识 其他感觉及运动 局麻药 局部 清楚 减弱 全麻药 吸收 丧失 丧失 镇痛药 吸收 清楚 不影响

3 镇痛药分类 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药 其他镇痛药

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5 吗啡（ morphine ） 烯丙基 拮抗药 吗啡 可待因

6 作用与应用 一、 CNS 1. 镇痛、镇静 （ 1 ）特点 ① 强（钝痛 > 锐痛） ②久 >4hr ③伴镇静 → 紧张情绪 ↓ ④ 欣快感 —— 各种剧痛（术后、严重创伤、心梗、 癌症等）

7 一、 CNS 1. 镇痛、镇静 （ 2 ）注意： ① 诊断明确 ②控制用药 ③有些痛禁用（颅脑损伤、分娩痛、有 Bp ↓ 、哺乳期妇女） ④内脏绞痛（胆、肾）＋解痉药

8 2. 抑制呼吸 （ 1 ）特点： 1. 小剂量：呼吸变慢变深（中枢对 CO 2 的敏感性 下降） 2. 大剂量：呼吸慢而浅、死因（抑制呼吸中枢） —— 治疗心源性哮喘 一、 CNS

9 2. 抑制呼吸 （ 2 ）治疗心哮的原理： 抑呼、镇静、扩血 管 （ 3 ）注意 1. 综合疗法 2. 昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多禁 用

10 一、 CNS 3. 镇咳 – （ + ）延髓孤束核阿片受体 —— 抑制咳嗽中枢 ①强力镇咳（肺出血、肋骨骨折） ②有痰禁用

11 一、 CNS 4. 催吐 （常见副作用） （ + ）延髓极后区的阿片受体，恶心、呕吐 5. 缩瞳 （ + ）中脑盖前核的阿片受体，兴奋动眼神经缩瞳核 缩瞳 —— 中毒指征 6. 抑制某些激素释放

12 二、外周 —— 平滑肌 1. 胃肠：止泻、便秘 – 胃排空 ↓ 、肠推进 ↓ （蠕动 ↓ 、张力 ↑ ） – 消化液分泌 ↓ – 中枢 ↓→ 排便反射迟钝 —— 用于急慢性腹泻 （①酊剂 ②感染＋抗菌药）

13 二、平滑肌 2. 血管：扩张 – 全身血管 治疗量 → 体位性低血压 中毒量 →Bp↓ （呼衰 → 循环衰竭） – 颅内血管扩张（ CO 2 ↑ ） → 颅内压 ↑ — — 颅脑损伤禁用

14 二、平滑肌 3. 支气管 支气管哮喘 4. 胆道：奥迪氏括约肌收缩 → 压力 ↑ ＋解痉药 5. 膀胱括约肌收缩 → 排尿困难 6. 子宫对催产素的反应 ↓→ 产程 ↑ —— 分娩痛禁用

15 作用机制 阿片受体 – 存在：结构特异性、高效性、阻断剂。 – 阿片类药物与受体的亲和力∝镇痛效应 – 阿片受体在中枢和外周分布广泛 内阿片肽 内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸、亮氨酸脑啡 肽）、内啡肽（ β 内啡肽，强啡肽） 抗痛系统 – 阿片受体与内源性活性物质在体内构成 “ 抗痛系统 ” 或 “ 抗伤害系统 ” 。

16 作用机制 镇痛部位 – 脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围灰 质、 —— 痛觉传入、整合感觉 – 边缘系统、蓝斑核 —— 精神、神经活动 – 中脑盖前核 —— 缩瞳 – 孤束核 —— 镇咳、呼吸抑制、交感张力 ↓ – 脑干极后区迷走神经背核 —— 胃肠活动 阿片受体的分型

17 作用机制 抑制伤害性刺激引起的脊髓神经元的放电 减少自发或伤害性刺激引起的冲动发放 吗啡在不同脑区（或外周部位）与阿片受体结合 激动阿片受体 → 激活抗痛系统 → 镇痛等效应

18 不良反应 1. 治疗量下一般反应 眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、 呼吸抑制

19 不良反应 2. 耐受性与成瘾性（慢性中毒） 耐受、成瘾 – 戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤、 呕吐、腹泻、焦虑、瞳孔散大 – 机理：负反馈、蓝斑放电 – 注意 严格依法控制使用 急性剧痛短期使用，用低成瘾药替代 （美沙酮）

20 不良反应 3. 急性中毒 表现： 昏迷、针尖样瞳孔、呼吸高度抑制、 Bp 降低、甚至休克。 抢救 – 清除毒物 – 拮抗剂：阿片受体拮抗剂 —— 纳洛酮 – 对症①维持呼吸；人工呼吸、给氧 ②维持循环：升压

21 可待因（ codeine ，甲基吗啡） 作用：镇痛 1/10 、镇咳 1/4 镇静不明显、欣快性和成瘾性弱 用途：用于中等疼痛、无痰干咳及剧烈 频繁的咳嗽 注意：可致依赖性，不宜持续应用 复方磷酸可待因 —— 联邦止咳露

22 哌替啶（ pethiding ，度冷丁） （人工合成镇痛药） 作用与吗啡相似 特点 – 弱，镇痛为吗啡 1/10 ，无镇咳及止泻 – 维持时间短（ 2 ～ 4hr ） 不影响产程，胎儿娩出前 2 ～ 4hr 以上可用 – 成瘾性小 用途 – 吗啡的人工合成代用品，用于镇痛、心哮 – 麻醉前给药、人工冬眠

23 哌替啶（ pethiding ，度冷丁） 不良反应 与吗啡相似 成瘾性轻，仍须控制使用 中毒解救同吗啡 禁忌症 同吗啡

24 其他镇痛药 芬太尼 激动剂强 （吗啡的 80 倍） 剧痛、神经安定镇痛术、 大面积烧伤换药、小手术 药物影响受体特点用途 美沙酮 激动剂强、成瘾慢剧痛、治疗吗啡的成瘾 镇痛新 （喷他 左辛） 部分激动剂弱、成瘾小、 Bp↑ 个体差异大 慢性疼痛 注：非麻醉管理药品 罗通定 无弱慢性钝痛

25 癌痛镇痛三阶梯疗法 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后， 根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓 剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等） 在用药过程中 尽量选择口服给药途径； 有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药， 剂量个体化， 需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可 采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。

26 目的要求 掌握吗啡、哌替啶的作用、作用机理、 用途、不良反应。 了解可待因及其它人工合成镇痛药的作 用特点。

27 1 、吗啡镇痛作用的特点是什麽？试述其机 理。 2 、总结吗啡的其他作用和机理。 3 、吗啡能否用于分娩镇痛？ 4 、吗啡成瘾后，如停药产生戒断症状，试 述其戒断症状产生的机理。

28 5 、吗啡急性中毒的症状有哪些表现？如何 抢救？ 6 、可待因的作用比吗啡弱，是否没有成瘾 性和呼吸抑制作用？ 7 、哌替啶（度冷丁）的作用和应用有哪些 特点？ 8 、何药现已作为非麻醉品应用？

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30 急性左心衰竭 心输出量减少 心室腔内残余血量增多 肺淤血、肺水肿 换气障碍血中 CO2 分压升高 呼吸中枢过度兴奋 喘息状态 心源性哮喘