临床医学五年制 实验诊断学 孙 淑 艳 副教授 硕士生导师

检查内容 : 肌酸激酶及其同工酶测定 乳酸脱氢酶及其同工酶测定 天门冬氨酸氨基转移酶测定 心肌肌钙蛋白 肌红蛋白测定

肌酸激酶及其同工酶测定 肌酸激酶 (creatine kinase,CK) 由 2 个亚单位组成， 形成 3 种不同亚单位构成的同工酶，根据电泳迁移 速度分为： CK-MM(CK ₃ ) 、 CK-MB(CK ₂ ) 、 CK-BB(CK ₁ ) 。 CK-MM: 是肌细胞中的主要存在形式, CK-MB: 主要存在于心肌中， CK-BB: 主要存在于脑、前列腺、肺和肠等组织中。 测定 CK 总活性及其同工酶有助于诊断和鉴别诊断 相关组织和器官的损伤。

参考值： CK 总活力：连续监测法（ 37 ℃） 男： U/L 女： U/L CK 同工酶电泳： CK-MM : 〉 94% CK-MB: 〈 5% CK-BB: 〈 1% CK-MB( 免疫抑制法 ) ： 0-25U/L 。 CK-MBmass( 免疫法）： 0-3.6ng/ml

临床意义 : (1) 急性心肌梗死 (AMI): ① CK 显著 ↑, 病后 3-8h 开始,10-36h 达高峰,3-4d 恢复正常 ; ② CK- MB↑, 病后 3-8h 开始,9-30h 达高峰,48-72h 恢 复正常。 （ 2) 心肌炎 :CK 及 CK-MB 可以不同程度的升高。 (3) 其他心肌疾病 :CK 及 CK-MB 可以正常, 也可 以有不同程度的升高。例如，心绞痛、心包 炎、心脏手术等。

临床意义 : (4) 肌肉疾病：各种肌肉疾病时 CK 明显 ↑, 以 CK-MM 为主。例如 : 多发性肌炎、进行性肌 营养不良、重症肌无力等。 (5) 中枢神经系统疾病 :CK 轻、中度升高,CK- BB↑ 。 (6) 肿瘤 : 肺、肠、前列腺等部位的恶性肿瘤, 可 表现 CK-BB↑ 。

乳酸脱氢酶及其同工酶测定 乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase,LD 或 LDH) 包括五种同工酶, 分别由不同数量的 H 亚基和 M 亚基构成。其中 H 代表心 肌特性,M 来源于肌肉。

参考值 LD 总活性 : U/L （连续监测法 37 ℃） 同工酶（琼脂糖凝胶电泳法） : LD1: 32.7%  4.6% LD2: 45.1%  3.53% LD3: 18.5%  2.96% LD4: 2.9%  0.89% LD5: 0.85%  0.55% LD1/LD2 〈 0.7 。 活性由高至低依次为： LD2>LD1>LD3>LD4>LD5 。

临床意义 1 心肌损伤：心梗 :LD↑ ，比 CK 和 AST 晚, 但持续时间长。 LD1 和 LD2 明显 ↑( 尤 其 LD1), 早于总活性 ↑ 。心肌炎时可有 不同程度的升高。 2 肝脏疾病 : 急性肝炎、慢性活动性肝炎 肝癌时,LD 明显 ↑,LD4 和 LD5↑,LD5>LD4 。

临床意义 3 其它 : 白血病、 LD↑ 、 LD3 和 LD4↑, 尤其是 LD3; 胶原病及骨骼肌疾病时 LD↑,LD5↑ 、 LD4↑ 、 LD3↑ 。 4 肺部疾病： LD↑ 、 LD3↑ 。 5 恶性贫血 :LD 极度 ↑,LD1 明显 ↑,LD1>LD2 。

心肌肌钙蛋白测定（ Tn ） 心肌肌钙蛋白 (cardiac troponin cTn) ：由 cTnT 、 cTnI 和 cTnC 三种亚单位组成。 心肌损伤时，细胞膜通透性增加, 或 cTn 从心肌 纤维上降解下来而导致血 cTn↑ 。测定血清 cTn 可反映心 肌损伤情况，是目前心肌损伤的灵敏及特异性指标。 临床常用 cTnT 、 cTnI 检测作为心肌损伤的早期诊 断指标。

心肌肌钙蛋白 T 测定（ cTnT ） 参考值： ELISA 法 cTnT:  g/L, >0.2  g/L 为诊断临界值, >0.5  g/L 可以诊断 AMI; 优点：升高时间早、持续时间长。

心肌肌钙蛋白 T 测定（ cTnT ） 临床意义： cTnT 增高见于： (1) 急性心梗 (AMI): 早期、快速、特异性高； 3-6h 开始 升高,10-24 h 达高峰, 可达参考值的 倍, d 恢复正常。 (2) 不稳定型心绞痛 (UAP): 可有轻度升高。 (3) 其他 : 预测心血管事件的发生。例如 : 血透、心肌外 伤等情况时如果发现 cTnT 升高, 说明有微小心肌损 伤。

心肌肌钙蛋白 I 测定（ cTnI ） 参考值： ELISA 法 cTnI:  0.2  g/L, >1.5  g/L 为诊断临界值。

心肌肌钙蛋白 I 测定（ cTnI ） 临床意义： cTnI 增高见于： (1) 急性心梗, 早期、快速、特异性高； 发病 3-6h 开始升高， h 达高峰, 5-7d 恢复正常。 (2) 不稳定型心绞痛 (UAP): 可有 cTnI 升高。 (3) 其他 : 急性心肌炎 cTnI 可轻度升高。

肌红蛋白测定 肌红蛋白 (myoglobin,Mb) 是一种氧结合 蛋白, 存在于心肌和骨骼肌中, 正常时血 清含量很低, 由肾脏排泄。当心肌或骨 骼肌受损时, 血中 Mb 含量 ↑ 。 参考值 :50-85  g/L(ELISA)

临床意义 : Mb↑ 见于： （ 1 ） 急性心梗 :30min-2h 开始升高、 5-12h 达高峰、 18-30h 恢复正常。 （ 2 ）判断病情： Mb 持续升高或反复波 动，提示心梗持续存在或再发。 （ 3 ）其他：骨骼肌损伤、肌病、休克、 肾功能衰竭等可出现 Mb 升高。

淀粉酶测定 淀粉酶 (amylase,AMS 或 AMY) 主要来源 于胰腺和腮腺, 分别称为 :p-AMS 和 S- AMS 。 参考值：连续监测法 血清： U/L ， 尿液： U/L 。 临床意义：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发 作：血和尿 中 AMY 升高。 腮腺炎 AMY 轻、中度升高。

脂肪酶测定 脂肪酶 (lipase,LPS): 主要来源 胰腺, 升高见于胰腺疾病, 急性胰 腺炎时血中 LPS↑ ，出现较 AMY 晚, 持续时间较 AMY 长, 诊断特异性大于 AMY 。

常用血清无机离子检查 钾 (K) ： mmol ／ L 钠 (Na): mmol ／ L 氯 (CL) ： mmol ／ L 钙 (Ca) ： mmol ／ L 磷 ( P) ： mmol ／ L

临床意义 血钾增高见于： 摄入过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输 入大量库存血。 排出减少：急性肾衰、肾上腺皮质功能减退、 长期使用潴钾利尿剂。 细胞内钾外移  ：组织损伤和血细胞破坏、缺 氧、 酸中毒、药物作用、血浆胶体 渗透压增高。

血钾减低见于： 摄入不足 : 低钾饮食、禁食、厌食； 丢失过多 : 频繁呕吐、长期腹泻、胃肠减压、 肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多 症、肾衰多尿期； 分布异常 : 细胞外钾内移 ( 大量应用胰岛素、 碱中毒、低钾性周期性麻痹 ) 、细 胞外液稀释 ( 输入大量无钾液体 ).

血钠增高见于： 摄入过多、水分摄入不足、水分丢失过 多、内分泌疾病。 血钠减低见于： 丢失过多、细胞外液稀释、消耗性低钠、 摄入不足。

血氯增高见于： 摄入过多、排出减少、脱水、肾上腺 皮质功 能亢进、呼吸性碱中毒、低蛋白血症。 血氯减低见于： 摄入不足、丢失过多。

血磷增高见于 ： 甲旁减、肾功不全、 Vit D 过多（使肠道吸收 磷增加）。 血磷减低见于： 摄入不足、吸收障碍、丢失过多、转入细胞 内等。

思考题： 1 常用于反映心肌损伤的实验室检测指标有哪 些？哪些较灵敏，利于早期诊断？哪些持续 时间长，便于诊断恢复期的心肌损伤？ 2 肌酸激酶及同工酶测定有何临床意义？ 3 乳酸脱氢酶及其同工酶测定有何临床意义？ 4. 血钾升高及减低的临床意义。 5. 了解血钠、氯、钙、磷测定的临床意义。