甲下黑色素瘤 研究生：杜利兵 导 师：梁炳生

甲下黑色素瘤（ subungual melanoma ， SM ）是由胚胎神 经嵴的黑色素细胞发生癌变转化而来，好发于足趾，是一 种临床上少见的恶性黑色素瘤，发病率约占所以黑色素瘤 的 0.7% ~ 3.5% 。该病对化疗和放疗均不敏感，手术为重要 的治疗手段。由于人们对早期临床症状忽视和危险性的认 识不够，经常导致早期诊断的延误，晚期预后很差。目前 被认为致死率较高的恶性黑色素瘤， 5 年存活率为 40% ~ 59 % 。

病因 病因尚不清楚，可能与下列因素有关 : 甲床外伤、感染 局部慢性刺激 家族遗传、基因变异（多为染色体显性遗传） 内分泌影响 紫外线照射 电离辐射

临床症状与体征 早期有甲下纵向色素条带或不规则黑褐色病变，色泽常不均 匀，边缘不规则，之后病变范围逐渐扩大，隆起成斑块、结 节或肿块，伴有甲板裂开、增厚、变形和部分脱落或完全缺 如，甚至侵犯趾（指）腹及甲周组织，并出现反复破溃、出 血、感染，多不伴有疼痛。晚期发生转移，最先为淋巴管转 移，出现黑色素卫星灶或区域淋巴结转移，血液循环扩散出 现较晚。

辅助检查 组织病理学检查 诊断金标准 腹部、区域淋巴结（腋窝、腹股沟）彩超 胸部 X 线片 全身同位素扫描 腹部、盆腔、头颅（ CT 、 MRI ） PET-CT LDH

鉴别诊断 甲母痣 甲下血肿及黑色素条纹 慢性甲沟炎 灰指甲 感染性肉芽肿 血管球瘤

AJCC 分期 原发肿瘤（ T ） Tx ：原发灶无法评价； To ：无肿瘤证据； Tis ：原位癌 T1a ：厚度为 1.0mm ，无溃疡，有丝分裂率 <1/mm 2 T1b ：厚度为 1.0mm ，有溃疡，有丝分裂率 ≥1/mm 2 T2a ：厚度为 1.01 ~ 2.0mm ，不伴溃疡 T2b ：厚度为 1.01 ~ 2.0mm ，伴溃疡 T3a ：厚度为 2.01 ~ 4.0mm ，不伴溃疡 T3b ：厚度为 2.01 ~ 4.0mm ，伴溃疡 T4a ：厚度为 >4.0mm ，不伴溃疡 T4b ：厚度为 >4.0mm ，伴溃疡

AJCC 分期 区域淋巴结（ N ） Nx ：区域淋巴结无法评价； No ：无淋巴结转移 N1:1 个淋巴结转移 N1a: 隐形转移（病理诊断）； N1b ：显性转移（临床诊断） N2:2 ~ 3 个淋巴结转移 N2a: 隐形转移（病理诊断）； N2b ：显性转移（临床诊断）； N2c: 移行转移或卫星灶（但无移行转移） N3:≥4 个淋巴结转移，或族样转移结节、移行转移，或卫星灶合 并区域淋巴结转移

AJCC 分期 远隔转移（ M ） Mx ：远隔转移无法评价 Mo ：无远隔转移 M1a ：皮肤、皮下组织或远隔淋巴结转移； M1b ：肺转移； M1c ：其他内脏转移或任何远隔转移伴乳酸脱氢酶（ LDH ）升 高

AJCC 分期 临床分期 0 期： TisNoMo Ia 期： T1aNoMo ； Ib 期： T1b ~ 2aNoMo IIa 期： T2b ~ 3aNoMo ； IIb 期： T3b ~ 4aNoMo ； IIc 期： T4bNo Mo III 期：任何 TN1 ~ 3Mo IV 期：任何 T 任何 NM1

AJCC 分期 病理分期 0 期： TisNoMo Ia 期： T1aNoMo ； Ib 期： T1b ~ 2aNoMo IIa 期： T2b ~ 3aNoMo ； IIb 期： T3b ~ 4aNoMo ； IIc 期： T4bNo Mo IIIa 期： T1 ~ 4aN1aMo ； T1 ~ 4aN2aMo IIIb 期： T1 ~ 4bN1aMo ； T1 ~ 4bN2aMo ； T1 ~ 4aN1bMo ； T1 ~ 4 aN2bMo ； T1 ~ 4aN2cMo IIIc 期： T1 ~ 4bN1bMo ； T1 ~ 4bN2bMo ； T1 ~ 4bN2cMo ；任何 T N3Mo IV 期：任何 T 任何 NM1

治疗 依据肿瘤侵袭厚度，转移情况及分期，决定治疗方案。 手术治疗 免疫治疗 化学治疗 局部放疗 物理治疗

治疗 李兆鹏等主张对于 I 期和 II 期患者进行截指（趾）术，术前 行 ECT 检查，确定截指（趾）平面；对于 III 期患者需要根 据具体病情选择截指 ( 趾 ) 术或关节离断术，同时一并扫除 卫星病灶、肿大淋巴结及其周围皮下组织；对于 IV 期已无 手术指征的患者行化疗与免疫治疗相结合的综合治疗。但 近 2 年来国内大多学者推荐 IV 期运用 CTLA-4 （细胞毒 T 淋 巴细胞相关抗原 4 ）单抗治疗。

尹佳丽等回顾性研究 31 例术后患者认为：①对于就诊时无 淋巴结转移患者行序列截趾（指）与超关节截趾（指）术 后随访结果优于局部 / 扩大切除术，但两者术后复发率未 见明显差异。②就诊时合并淋巴结转移患者术后肿瘤易复 发，与术式选择关系不大。即使此类患者已行区域淋巴结 清扫，仍然有高危复发的可能。

张大刚等对 6 例甲下黑色素瘤患者行跨跖趾（掌指）关节 截趾（指）术，手指甲下黑色素瘤加行腋窝淋巴结清扫， 足趾甲下黑色素瘤加行腹股沟淋巴结清扫，术后开始肌肉 注射重组 - 干扰素， 300 万 U ， 1 次 /d ， 30 次后改为隔日 1 次 / d ，再注射 30 次。伤口拆线后开始实施背部卡介苗皮肤划 痕， 60mg ， 2 次 / 周，共 10 次。术后对 6 例患者随访 4 年， 1 例术后 1 年因肺、脑转移死亡， 5 例患者未发现局部复发及 远处转移，患者存活率为 83%, 疗效满意。

中国黑色素瘤诊治指南（ 2011 版）

预后影响因素 延期诊断 （第一次发现到确诊时间 >3 个月） 肿瘤大小 组织侵袭的深度 临床分期 局部溃疡的发生 早期诊断、准确的外科分期以及是否发生转移是决定预后的主 要因素。

总结 早期诊断即为挽救生命，只有提高对甲下黑色素瘤的警惕 性，重视早期病理检查，做到尽早发现、早期诊断、积极 手术治疗，术后配合化疗及免疫治疗，同时加强对术后患 者的随访，及时发现复发及转移灶，行进一步治疗，才能 提高生存率。

参考文献  李兆鹏, 李建宇, 等. 手指恶性黑色素瘤 13 例诊疗体会 [J]. 医学临床研究， 2013,30(3) ：  张大刚, 胡波. 甲下黑色素瘤的治疗 [J]. 四川医学， 2012,33 （ 2 ）： 327.  尹佳丽, 田文, 等. 甲下黑色素瘤的临床特点与治疗结果 [J]. 中华手外科杂志， 2011,27 （ 4 ） :  杨祚璋, 马翔, 等. 手指恶性黑色素瘤的临床特征与疗效分析 [J], 中华手外科杂志,2009,25( 5):  钱保生, 杨琼桃. 手指恶性黑色素瘤的诊治 [J]. 中华手外科杂志,2001,17(3):190.  谢峰, 张正文, 等.15 例甲母痣外科治疗分析 [J]. 中华皮肤科杂志,2009,42(3):208.  中国黑色素瘤诊治指南 2011 版