慢性咳嗽的诊治
慢性咳嗽的神经解剖定位分析 咳嗽反射过程 咳嗽感受器 传入 N 咳嗽中枢 传出 N 效应器 咳嗽感受器的分布 刺激感受器：咽喉，气管支气管上皮细胞 牵张感受器：支气管平滑肌 食管远端，鼓膜，心包，胸膜，鼻，鼻窦 —— 可能存在 咳嗽感受器
传入神经：迷走神经，喉上神经，喉舌神经 咳嗽中枢：延髓脑干 传出神经：运动神经，迷走神经，膈神经，喉反神经 效应器：胸腹呼吸肌，气道，膈肌，喉，声门
根据咳嗽感受器的分布定位咳嗽来源 咽喉部 —— 上呼吸道来源的咳嗽 气管支气管，胸膜 —— 下呼吸道来源的咳嗽 食管 —— 消化道来源的咳嗽 心包 —— 心源性咳嗽 鼓膜 —— 耳源性咳嗽 其它：药物，精神性
慢性咳嗽的病因诊断 支气管、肺、胸膜源性咳嗽 肺部感染：支气管炎，肺炎，肺脓肿，肺结核 支气管哮喘：占慢性咳嗽的 20% 咳嗽变异型哮喘（ CVA ）：支气管激发试验，峰流量变异率，血清 IgE ，过敏原 慢性支气管炎 支气管扩张 嗜酸粒细胞性支气管炎 感染后咳嗽 慢性间质性肺疾病 肺部肿瘤
鼻、鼻窦源性咳嗽 发病机理：鼻分泌物后滴流向咽喉部，刺激该处咳 嗽感受器致咳嗽，称鼻后滴流综合征（ PNDS ） 常见表现：咽后分泌物，清喉，咽痒，流涕，咽喉 粘膜鹅卵石样，咽喉部黏液 常见于过敏性鼻炎，血管运动性鼻炎，鼻窦炎 辅助检查：鼻部 X 线，过敏原 治疗有效才能最后明确诊断 占慢性咳嗽的 40% 左右
胃食管源性咳嗽（胃食管反流病） 定义：胃酸和有害物反流入食管，导致症状和并发症，称为 胃食管反流病（ GERD ） 发病机理： （ 1 ）食管远端存在咳嗽感受器受酸刺激导致食 管 — 气管支气管迷走神经反射，引起咳嗽；（ 2 ）近端食管 反流物吸入 常见表现：咳嗽常在进食后加重，伴烧心、声音嘶哑；有反 流物吸入者可出现咯血，胸痛，夜间发热和盗汗。通常起病 后体重增加 辅助检查：钡餐， 24 小时 pH 值监测 治疗有效才能最后明确诊断 占慢性咳嗽的 20% 左右
其它原因的咳嗽 药物： ACEI 类， 30% 的病人可有咳嗽； - 受体阻滞剂，某些 化疗药 耳源性：耳垢 心源性：早搏，心衰，心包积液 精神性（习惯性）咳嗽 少见原因：甲状腺肿瘤，肝内胆汁淤积，右位降主动脉等
诊断程序 询问病史，体检 摄 X 线胸片 对受吸烟或环境刺激，服用 ACEI 者，避免刺激原或停药 若病史体检提示鼻后滴流，摄鼻部 X 线及查过敏原 若病史体检，胸片未明确病因，可做支气管激发试验 激发试验阴性，需除外胃食管反流，如钡餐未见异常，行 24 小时食管 pH 值 监测 上述检查仍难确诊，应考虑气管镜和心脏检查 胸部 X 线异常应考虑气管镜和痰液检查 试验性治疗既可减轻症状，也能确定咳嗽的原因。若有多病因，则按发现 病变的顺序治疗
慢性咳嗽的治疗 病因治疗 非病因治疗 增强咳嗽治疗
常见病因治疗 鼻后滴流综合征：鼻内激素喷剂 + 抗组胺去充血口服 制剂；过敏性鼻炎要避免环境刺激，鼻分泌物为脓性 加用抗生素，鼻窦炎抗生素需用三周以上 咳嗽变异型哮喘：吸入或口服支气管扩张剂 + 强的松 30mg/d ，有效后改吸入激素 胃食管反流病：抬高床头，饮食控制（高蛋白低脂饮 食；平卧前 2~3 小时不进食；一日三餐，不加用点 心）。口服抗酸药（ H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂） + 胃动力药（胃复安）。治疗需时长，平均 161 天
慢性支气管炎：戒烟。急性发作期可用广谱抗生素和 支气管扩张剂，短期用激素 支气管扩张：需常用抗生素（覆盖假单孢菌），胸部 理疗，积极排痰
非病因治疗 按作用方式分为五大类药物： 作用于咳嗽感受器，减少分泌物产生，调节黏液浓度，增加 粘膜清除率：氯化碘，桃金娘油 增加传入神经时间和 / 或阈值：主要为局麻药，如利多卡因 增加咳嗽中枢阈值：吗啡，可待因，氢溴酸右美沙芬，氯吡 啶 增加传出神经时间和 / 或阈值： - 受体激动剂，抗胆碱能受 体制剂 减弱呼吸肌收缩强度的药物：神经肌肉阻滞剂
增强咳嗽治疗（提高咳嗽效率） 药物：高渗盐水及阿米洛利（利尿剂）雾化吸入，支 气管扩张剂，洛贝林 非药物方法：呼气肌群锻炼；机械辅助；腹肌电刺激； 体位引流，震荡，拍背，理疗
总结 狭义的慢性咳嗽定义：咳嗽三周以上，咳嗽为主要症 状，近期胸部 X 线检查难以确诊。 病因： 32%~82% 单因素， 18%~62% 多因素 咳嗽三联征： PNDS （ 40% ），哮喘（ 20% ）， GERD （ 20% ） 治疗有效才能最后明确诊断