支气管哮喘 一、概述 定义：是肥大细胞、嗜酸性细胞、 T 淋巴细 胞反应为主的，以气道高反应性为特征的 气道变应性炎症疾病，存在广泛、可逆的 气流阻塞。 发病率：国内 1~4% 欧美 5~8% 我省 0.9% 男、女相当 50% 12 岁以前发病 全球壹亿伍仟万患者

二、病因 1. 遗传：家庭史 20% ，瑞士 对双孪儿，双生 儿患哮喘在单卵双生儿是 19% ，双卵双生 4.8% ， 现已发现哮喘基因位于人类 5 、 11 号染色体。 2. 过敏原： 植物性 花粉 动物性 虫螨 动物皮毛 药 物 磺胺 Asprin 病原菌 病毒 细菌 大多为病毒感染引起发病 刺激性气体 油漆

3. 气候： 我省 1/5—1/10 门诊急诊病人 ↓ 1/10—1/5 门诊急诊病人 ↑ 海洋气温 ( 温暖潮湿 ) 2.03% 青藏高原 0.11% 进藏干部 哮喘不发作 回来又发 4. 空气污染：汽车尾气、魁北克面粉污染、油漆、厨 房油烟 5. 内分泌：儿童 → 青春期不发作 哮喘者 妊娠中晚期很少发作 6. 精神因素：过度的情绪表达 哮喘儿童哭吵 → 发作 唐山地震时 → 周边地区哮喘患者发作 增多

三、发病机理 主要为气道炎症学说 1. 速发型哮喘反应：几分钟引起发作 抗原 →B 细胞活化 →LgE→ 吸附肥大细胞上 → 抗原再次刺激肥大细胞 → 释放介质 ( 组胺等 ) → 气道平滑肌收缩 → 临床症状 ( 喘息、呼吸困 难、胸闷、咳嗽 ) 。 2. 迟发型哮喘反应：数小时 10 余小时发作 抗原 → 刺激气道炎性细胞浸润活化 → 释放

气道平滑肌收缩 气道粘膜 N 末梢 → 平滑肌收缩 气道粘膜腺体分泌 ↑ 小 V 血流 ↑ 、 cap 充血 → 气道水肿 气道组织受损 → 气道高反应性 嗜中性粒细胞释放蛋白水解酶 反复气道损伤修复 → 气道重构 → 持续性气道高反应性 气道阻塞性通气功能障碍 → 临床症状 ( 喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷 ) → 气道高反应性 炎性 介质 加重

Inflammatic mediators Bronchial smooth Muscle Contraction Mucous secretion↑ Inflammatory cell in- filtration desquamation of epithelium Histamine LTB 4, C 4, D 4, E 4 PGF 2 , PGD 2 , E, I 2 TXA 2, PAF ECP, MBP NCF, ECF proteases

※ The airway obstruction results from: a.constriction of bronchial smooth muscle b.edema of the bronchial wall ( submucosa) c. occlusion of lumen(mucus glands hypersecretion)

神经因素： β 受体功能低下，迷走神经亢进 简言之：气道炎性细胞、炎性介质与气道组织和细胞间复 杂的相互作用。 气道平滑肌痉挛 腺体分泌 ↑ 阻塞通气功能障碍 粘膜水肿 → 临床症状 气道重塑气道高反应性 导致

多细胞、细胞 因子以及炎症 介质相互作用 神经调节失衡 上皮细胞及气道平 滑结构功能异常 气道炎症气道高反应性 环境因素 遗传易感个体 环境激变因子 症状性哮喘

四、临床表现 典型的表现为：发作 → 缓解 → 发作 喘息双肺哮喘音 ( 呼气期为主 ) 呼吸困难呼吸频率 ↑ 咳嗽心率 ↑ 胸闷大汗 说话困难 意识改变 一般来说：哮鸣音 ↑→ 呼吸困难 ↑→ 病情 ↑ 如果哮鸣音 ↓→ 呼吸困难 ↑→ 病情 ↑ 则考虑三个原因： ①呼吸肌衰竭 ②小气道粘液栓塞，肺不张 ③并发有气胸

如持续发作 1~2 天 PaCO 2 >50mmHg ， PaO 2 <60mmHg ， SaO 2 <90% 则为重症哮喘，需紧急处理。 发作持续 1~2 天未控制可能的原因： ①诱因未去除： a. 未脱离过敏原环境不过去 b. 感染未控制 c. 精神紧张未缓解 ②酸中毒未纠正 ③脱水未纠正 ④并发有气胸未发现处理 ⑤使用镇静药物 ⑥不适当治疗： a. 皮 H 量过小 b. 氨茶碱过量 c. 最近皮 H 或 ß 2 激动剂减量过快

发作时分度，实验室检查 X 线检查：轻中度无异常 70-75% 慢 性 → 肺气肿 25-30% 有感染 → 炎性阴影 血气分析轻中重 PaO 2 (mmHg) > 正常 >60<60 PaCO 2 (mmHg)<45 >45 SaO 2 %95%90~95%<90% FEV 1 (% Pre)8060~80<60 PEF 变异率 ≤20%20~30%≥30%

五、诊断 依据： 1. 反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽、胸闷，并有 一定诱因 2. 可自行缓解或经治疗后缓解 3. 双肺散在呼吸期为主哮鸣音 4. 排除呼吸困难的其它疾病

5. 症状不典型，有下列条件之一即可诊断 ①支气管扩张试验阳性，吸入扩张剂 15 分钟后 FE V1%↑15% ； ② PEF 变异率 ≥20% ，每日清晨及下午 ( 黄昏 ) 测 PEF 连续测一周，计算每日 PF 变异率。 日内最高 PEF －最低 PEF PEF=×100% 1/2( 最高 PEF+ 最低 PEF) ③支气管激发试验阳性。用组胺、乙酰胆碱激发， 如 PC 20 FEV<8mg 为阳性。 符合 1~3 中 1 项和 4 、 5 者即可诊断为哮喘。

临床分期： 缓解期：症状，体征消失，肺功能恢复到急 性发作前水平并维护 4 周以上。 急性发作期：气促、咳嗽、喘息、胸闷等症 状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降 低为特征，有诱因或治疗不当。 非急性发作期：没有急性发作症状，但相当 长的时间内总有不同频度和 ( 或 ) 不同程度前出 现喘息、咳嗽、胸闷。

非急性发作期分级标准： 轻度：症状 > 每周 1 次，但 2 月 2 次 PEF 或 FEV 1 >80% 预计值， PEF 变异率 20% ~30% 。 中度：每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间 哮喘 > 每周 1 次， PEF 或 FEV 1 > 60% 30% 。 重度：症状频繁发作，体力活动受限，夜间哮喘 症状 > 每周 1 次， PEF 或 FEV 1 30% 。

六、鉴别诊断 1、1、心源性哮喘支气管哮喘 起病年龄中老年人年轻人 病史器质性心脏病史家庭史 发病季节无有季节性 诱因感染、劳累、过量或过 快输液 接触过敏原、上感、剧 烈运动、吸入刺激物 症状粉红色泡沫液少许粘液 体征双肺底湿罗音, 左心扩 大, 奔马律、心脏杂音 呼气相延长，双肺弥漫 性哮鸣音 缓解办法坐起、应用强心、利尿、 扩血管者 脱离过敏原, 吸入平喘药 心电图心律失常或房室扩大可有一过性肺性 P 波 B超B超心脏扩大正常, 晚期可有右室肥厚

2、2、慢喘支支哮 起病年龄中老年年轻人，多婴儿时期发病 病史 长期吸烟史，冬春季 反复咳嗽、咳痰史 反复发作，喘息，呼吸困 难，过敏史、家庭史 症状 咳嗽，咳痰为主喘息 长期存在 发作性喘息，呼吸困难， 胸闷为主 体征干罗音或散在湿罗音双肺弥漫性哮鸣音 对皮质 H 及 β 2 激动剂 起效慢起效快 抗生素治疗需要不一定

3、3、中央型肺癌支哮 症状 咳嗽、咯血 呼吸困难进行性加重 发作性喘息 呼吸困难可缓解 体征局限性吸气期喘鸣音双肺散在哮喘音 CT 肿块或淋巴肿大 (－)(－) 纤支镜下可见新生物无

4、4、变态反应性肺浸润支哮 病程 相对较短，多几个月，少 数数年 数年到数十年 症状症状较轻，多有发热 喘息明显，症状较重， 一般无发热 X 线胸片有浸润病灶，多呈游离性无异常 外周血嗜 酸细胞 多 >10% 常 <10%

七、治疗 原则： 不同阶段不同治疗 GINA 方案，阶梯治疗 给药方式吸入治疗为主 抗炎治疗为主 吸入皮 H 为主 β 2 按需吸入 预防发作为主 重视哮喘教育 病人自我管理 治疗目的：控制发作 尽可能减少发作次数，减轻发作时症状 减少住院次数，阻止或减缓肺功能损害 1. 拟肾上腺药物 喘乐灵吸入几分钟起效，舒张支气管 ( 稳定肥大细胞颗粒 ) 口服片剂

2. 茶碱： 抗炎作用 ①平喘 ②稳定肥大细胞膜 ③治疗隔肌疲劳 3. M 受体阻滞剂 溴化阿托品 (M 1 、 M 2 、 M 3 受体 ) toltropine (M 1 、 M 3 受体选择阻滞 ) 4. 钙阻滞剂 心痛定 阻止 运动性哮喘 钙内流 肥大细胞

5. 皮质 H 地塞米松 强地松 甲基强地松龙 0.75mg≈5mg≈4mg 抑制变性性气道炎症， T 淋巴细胞活性， 炎性介质释放，使 β 2 受体数目功能 ↑ ，平滑 肌舒张 4~6 小时起效 6. 色甘酸二钠 预防发作 7. 祛痰药 8. 抗生素应用

八、危重哮喘的治疗 ( 一 ) 氧疗 1~2 升 / 分，浓度 <40% ，维持 PaO 2 60mmHg 以上 ( 二 ) 解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能 1. β 激动剂： 引起蛋白酶 A 的脱磷酸作用 细胞内 CAMP↑→ → 抑制肌球蛋白磷酸化 细胞 Ca # ↓ → 支气管平滑肌扩张

给药方法： ①持续雾化吸入 喘乐宁原液 (10mg) +100mlNs →2mg/h 连续雾化吸入。 ②静脉或皮下注射 0.5mg 舒喘宁 IH 以后， 1mg 舒喘宁 +100mlNs→2-8μg/min 静滴， 6~8 小时 重复一次。 ③呼吸机连接管道给药。 注意： a. 严重高血压 b. 心率失常 心绞痛 禁用 c. 以前过量应用 β 2 激动剂 慎用 d. 可引起低 K + 注意补 K +

2. 茶碱 24hrs 未用过氨茶碱，氨茶碱 0.25+GS40ml/ 静推慢 以后 0.5+ GS500ml 静滴维持， 24hr 量 <1~1.5g 。 3. 皮 H 早期用 4~6hr 起效 D×M 20~60mg/24hr 甲基强 80~120mg+20mlN Siv 之前用 NS20ml+ 法莫替丁 20mg/iv 注： a. 以前用过皮 Hb. 正用 RFP 巴比妥钠者量宜大 c. 防止副作用 d. 短程 3~5 天 4. 二线：溴化异丙托品，雾化吸入

( 三 ) 纠正脱水，酸碱失衡，电解质紊乱，营养支持 2~3000ml/ 天，第一瓶加皮 H ，支气管扩张剂 酸中毒 5% NaHCO 2 ， 150ml 静注 ( 四 ) 去除诱因： 抗感染 消除紧张 脱离过敏原环境 ( 五 ) 机械通气 指征： 以上治疗无效出现 ①呼吸停止 ②严重意识障碍 儋望昏迷 ③紫绀 PaO 2 50mmHg PH<7.25 且继续降低

附：阶梯治疗方案 Step3 增加：①静滴氨茶碱 ②静滴皮质 H 中量 → 大量 ③若出现呼衰，行机械通气， 水电解质平衡 ④静滴 β 2 激动剂 ← 重度危重度 Step2 增加：①氨茶碱 0.25 iv 10%GS 40ml ②加大皮质 H 吸入量 (>600ug/ 日 ) ③可口服皮 H60mg/d ④口服白三烯拮抗剂 ← 中度 Step1 吸入短效 β 2 - 受体激动剂，液间哮喘可吸入长效 β 2 激动 剂，口服 β 2 - 受体激动剂或口服短效 β 2 受体激动剂，或 小量茶碱控释片，每日定时吸入皮质激素 (200~600ug) ， 或口服异丙托溴胺 剂。 ← 轻度 急性期治疗

↓ 降级治疗 每 3~6 周复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持 3 个月，则有可 能逐步降级治疗。 ↑ 升级治疗 如控制没有达到，则考虑升级治疗 升级前应考虑：①病用药技术情况；②病人遵循用药方案情况；③周围 环境是否存在触发因素。 Step3 加大吸入皮质 H 是 >600g/d 口服皮质激素 重 Step2 口服 β 2 激动剂控释片 百三烯拮抗剂 抗胆碱药 吸入皮质激术 (200~600ug/ 天 ) 中 Step1 吸入 β 2 激动剂式口服 小剂量茶碱 吸入小剂量糖皮持激素 轻 非急性发作期治疗