肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝实质细 胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、 合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出 现黄疸 、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病 等一系列临床综合征。 （ hepatic insufficiency ） （ hepatic failure ） 是指肝功能不全晚期 临床主要表现：

第一节 分类及病因 一、急性肝功能不全 —— 又称暴发性肝功能衰竭 、 病情凶险，发病后 小时发生黄疸， 2-4 天后昏迷， 并有出血倾向，见于爆发性病毒性肝炎、扑热息痛中毒、氟 烷麻醉中毒、妊娠期急性脂肪肝等 二、慢性肝功能不全 —— 病情进展缓慢，病程较长， 发病时有诱因，多见于各种类型肝硬化、肝癌晚期

肝脏肝功能不全 肝功能衰竭 分泌和排泄功能 ↓ 合成功能 ↓ 解毒功能 ↓ 肝性脑病 肝损伤因素 环境、遗传

一、物质与能量代谢障碍 二、胆汁分泌和排泄障碍 （黄疽 ） 三、凝血与纤维蛋白溶解障碍 （出血与出血倾向） 四、免疫功能障碍 （继发性感染与肠源性内毒素血症） 五、 肝性腹水 六、解毒功能障碍 （肝性脑病） 七、 肝性肾功能衰竭 （肝肾综合征）

（ hepatic encephalopathy ）

概念： 是继发于严重肝病的神经、精神综合征。 分期及表现： 一期 : 轻微的性格改变与行为异常； 二期：精神错乱、睡眠障碍，行为失常； 三期：昏睡和精神错乱为主； 四期：昏迷（完全丧失神志，不能唤醒） 肝性昏迷 （ hepatic coma ）： 是肝性脑病的最后阶段. 其实质是肝功能衰竭的最终临床表现。

肝性脑病的发生主要是脑组织 的代谢和功能障碍所致 （－）氨中毒学说 （二）假性神经递质学说 （三）血浆氨基酸失衡学说 （四） GABA 学说 ( 五 ) 其它

l ．血氨水平升高的原因 （ l ）氨清除不足 ： 鸟氨酸循环障碍 （ 2 ）氨的产生过多 ： ① 上消化道出血 ② 肠道淤血，细菌繁殖 ↑ ③ 肝肾综合征 ④ 肌肉中腺苷酸分解 肠道 pH 的影响： pH↑→ 氨吸收 ↑ pH↓→ 氨吸收 ↓

尿素生成的中间步骤 线粒体 胞液胞液 NH 3 +CO 2 +H 2 O N- 乙酰谷氨酸 氨基甲酰磷酸 鸟氨酸 瓜氨酸 Pi 瓜氨酸 精氨酸代琥珀酸 精氨酸 鸟氨酸 尿素 鸟氨酸循环 天冬氨酸 延胡索酸 2ATP 2ADP+Pi ATP AMP+PPi 精氨酸酶 氨基甲酰磷酸合成酶Ⅰ 鸟氨酸氨基 甲酰转移酶

l ．血氨水平升高的原因 （ l ）氨清除不足 ： 鸟氨酸循环障碍 （ 2 ）氨的产生过多 ： ① 上消化道出血 ② 肠道淤血，细菌繁殖 ↑ ③ 肝肾综合征 ④ 肌肉中腺苷酸分解 肠道 pH 的影响： pH↑→ 氨吸收 ↑ pH↓→ 氨吸收 ↓ ⑤肾脏产氨增加

 影响 NH 3 吸收的因素： pH↓ H + ↑ : NH 3 + H + →NH 4 + 氨排泄 ↑ 血氨 ↓ 当结肠 pH <5.0—— 酸透析（乳果糖） pH↑ H + ↓ : NH 4 + → NH 3 + H + 氨排泄 ↓ 血氨 ↑ OH - NH 3 NH 4 + H + 对肝硬化产生腹水的病人不易用碱性利尿药

（ 1 ）干扰脑组织的能量代谢 （ 2 ）使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质（谷氨酸、乙酰胆碱）减少 抑制性神经递质（ Y 氨基丁酸、谷氨酸胺）增多 （ 3 ）氨对神经细胞膜的抑制作用 氨干扰神经细胞膜上的 Na + - K + -ATP 酶的活性

葡萄糖 →6- 磷酸葡萄糖 磷酸果糖激酶 -1 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶 A 胆碱 乙酰胆碱 + 草酰乙酸 α- 酮戊二酸 柠檬酸 Γ- 氨基丁酸 ↑ 琥珀酸 ATP↓ 谷氨酸谷氨酰胺 NAD NADH NADH NAD + NH 3 ATP NADH NAD ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 氨对脑组织的毒性作用示意图

Γ- 氨基丁酸 ↑* 谷氨酸谷氨酰胺 * NH 3 ATP α- 酮戊二酸 * 草酰乙酸 柠檬酸 琥珀酸 乳酸 胆碱 NAD 丙酮酸 乙酰辅酶 A 乙酰胆碱 ↓* NADH NH 3 * NH 4 + H +H + OH - NH 3 NAD NADH* 氨基酸 ↑ NH 3 细菌氨基酸氧化酶 尿素 ↑ 细菌尿素酶 NH 3 NH 3 ↑* 血 NH 3 ↑* 鸟氨酸 精氨酸 瓜氨酸 鸟氨酸循环 肾功能障碍，尿素排出 ↓* 三羧酸循环 NH 3 Γ- 氨基 丁酸转氨酶 血氨增高引起脑病的机制 结肠 肝脏 脑内 NH 3

基本观点： 肝性昏迷的发生是由于假性神经 递质在网状结构的神经突触部位堆积，使 神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而 引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。 假性神经递质：苯乙醇胺和羟苯乙醇胺其化学 结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴 胺相似，但传递信息的生理功能却远较去 甲肾上腺素和多巴胺弱故称之. ( false neurotransmitter hepothesis)

1 、假性神经递质的概念 2 、脑内假性神经递质增多的机制 3 、假性神经递质作用的机制

HO CHOHCH 2 NH 2 HO CH 2 CH 2 NH 2 CHOHCH 2 NH 2 HO CHOHCH 2 NH 2 去甲肾上腺素苯乙醇胺 多巴胺羟苯乙醇胺 正常及假性神经递质

蛋白质 肠道 肝脏 脑内 细菌分解 Aa 苯丙氨酸 苯乙胺酪胺 苯乙胺酪胺 苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 网状结构 锥体外系 昏迷扑翼样震颤 酪氨酸 交感神经末梢 功能性肾衰

1 、支链氨基酸与芳香族氨基酸的概念与共同性质 2 、肝性脑病的患者血浆氨基酸失衡的原因和机制 3 、血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系 BCAA ／ AAA ↓

胰岛素／胰高血糖素 ↓ 分解代谢大于合成代谢 AAA 释放 ↑ 糖异生作用 ↓ AAA 分解 ↓ 肝功能衰竭 胰岛素灭活 ↓ 胰岛素 ↑ ↓ ↓ 支链氨基酸 摄取和分解 ↑ ↓ AAA ↑ BCAA ↓ BCAA ／ AAA ↓

GABA 学说的主要内容 ： 肝功能衰竭 → 清除肠源性 GABA↓→ 血 GABA 浓度 ↑ → 血脑屏障通透性 ↑→ 进入 中枢神经系统 ↑→ 脑突触后膜 GABA 受体 ↑ 与之结合 → 细胞外氯离子内流 ↑→ 神经 元呈超极化状态 → 中枢神经系统功能抑 制

GABA CI 血液 GABA↑ 肠 肝 脑 GABA 学说示意图

血 NH 3 ↑→ 氨基酸糖 异生 ↑ 血糖 ↑ 胰岛素分泌 ↑ 摄取和分解 BCAA →BCAA↑ 胰高血糖素 ↑→AAA ↑ 谷氨酰胺 ↑ 谷氨酸 NH 3 中性氨基酸 —— 脑 ↑ 中性氨基酸 —— 脑 ↓ 进入 出 BCAA AAA 血 NH 3 ↑→GABA 能神经传导 ↑ 血 NH 3 ↑→GABA 转氨酶 → GABA ↑ （ ）（ ）

失代偿性肝硬化 肝功能严重障碍 高血氨 高胰岛素血症 高胰高血糖素血症 脑病 假性神经递质 ↑ 5- 羟色胺 ↑ 多巴胺、去甲肾上腺素 ↓ 谷氨酸 ↑ 谷氨酰胺 ↑ AAA ↑ BCAA GABA ↑ GABA 能 神经传导 血脑屏障通透性 ↑ 高血氨 - 氨基酸失 衡 — 学说示意图

二、决定和影响肝性脑病发生的因素 （－）神经毒质 —— 肝性脑病发生的决定性因素 如氨、蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇类、 甲基吲哚、酚类、苯乙醇胺、谷氨酰胺、 5 一 羟色胺、短链脂肪酸等 1 、蛋氨酸及其降解产物（硫醇） 2 、短链脂肪酸 3 、酚类

（二）诱发因素： 1 、上消化道出血和不适当的蛋白质饮食 2 、利尿剂 3 、肾功能衰竭 4 、感染 5 、便秘

1 ．神经毒质之间或与代谢异常间的协同作用 2 ．血脑屏障通透性增强 3 ．脑的敏感性增高 （三）诱因促进肝性脑病发生的基本机制

（ hepatorenal syndrome ， HRS ）

真性肝性肾 功能衰竭 假性肝性肾 功能衰竭 是指肝硬化患者在 失代偿期所发生的 功能性肾功能衰竭 及重症肝炎所伴随 的急性肾小管坏死 凡是同一 病因使肝 和肾同时 受到损害 的情况 概 念

肝性功能性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 特点 ：多见于肝硬 化晚期，爆发性肝炎 少见；肾无器质性病 变，肾血流量 ↓ ， GFR ↓ ，肾小管功 能正常；临床表现： 黄疸、肝脾肿大、低 蛋白血症、少尿、氮 质血症 特点 ：多见于急性 肝功能衰竭；主要 病理变化是肾小管 坏死；发病机制目 前认为主要是肠源 性内毒素血症，另 外与重症肝病的大 失血等因素有关

二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 （一）肾血液动力学异常 （二）肾血管收缩

肝功能衰竭 腹水 胃肠出血 利尿 腹腔防液 低血容量 肾血流量 ↓ GFR ↓ 肾血管收缩 交感 - 肾上腺 髓质兴奋 门脉高压 内脏血流 ↑ 激肽释放酶 ↓ 缓 激肽 ↓ PGE 2 ↓ TXA 2 ↑ 假性神 经递质 功能性肾衰竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图

（一）针对血浆氨基酸失衡 —— 氨基酸治疗 （二）针对血氨升高 —— 降低血氨 （三）针对假性神经递质增多 — 左旋多巴