第四篇 消化系统疾病 肝性脑病 （ Hepatic Encephalopathy ） 但自力 学时数： 2 学时

讲授目的和要求 1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等）

讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗

定 义定 义 肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中 枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、 行为失常和昏迷, 又称肝性昏迷（ hepatic coma ） 。 门体分流性脑病 ( porto-systemic encephalopathy ， PSE ) ： 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑 病发生的主要机制 亚临床或隐性肝性脑病（ subclinical or latent HE ）：指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验 和 / 或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病

病因和发病机制 各型肝硬化 门体分流手术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆系感染 病因病因

诱因诱因 上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染

病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 氨中毒学说  - 氨基丁酸 / 苯二氮卓（ GABA/BZ ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 发病机制

氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1 、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（ 4g) ， 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌 NH 4 NH 3 H+H+ OH － +

2 、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾：  - 酮戊二酸 +NH 3 → 谷氨酸 谷氨酸 +NH 3 → 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以 NH 4 + 形式大量 排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量

二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多 清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环

相关诱因对血氨的影响 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使 NH 3 透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的 耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒 性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加 肝、脑、肾的负担

三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶 A 的生成，干扰脑的能量代谢 NH 3 +  - 酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH 3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消 耗大量 ATP 、  - 酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形 细胞肿胀、脑水肿  - 酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应 不足 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能

 - 氨基丁酸 / 苯二氮卓 (GABA/BZ) 复合体学说 GABA/BZ 复合体 GABA BZ 巴比妥类 氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制

胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 肝臭 长链脂肪 蛋氨酸 意识障碍 肝性脑病 细菌 甲基硫醇 三甲基亚砜 短链脂肪酸 胺 细菌

假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸  - 羟酪胺、苯乙醇胺 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺  - 羟化酶 脱氢酶

氨基酸代谢不平衡学说 芳香族氨基酸（ AAA ）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（ BCAA ）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA ：正常 >3 HE<1 胰岛素 ↑→ 肌肉分解 BCAA↑ BCAA 与 AAA 竞争通过血脑屏障， AAA↑→ 脑内 5-HT↑→ 大 脑抑制

临床表现 取决于： 原有肝病的性质 肝细胞损害的轻重缓急 诱因

HE 的临床分类 急性 HE ：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体 分流，有脑水肿，颅内压 ↑ 。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状 慢性 HE ：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功 能受损、明显 PSS ，常见于 LC 、门体分流手术后、 TIPS 。以慢性反复发 作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因 亚临床型 HE ：不同程度的肝功能受损、不同程度 PSS 、需神经心理测试

HE 的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期 I 期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG 多数正 常 II （昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力 构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显 的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤 存在， EGG 有特征性改变

III 期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状 态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体 束征阳性，扑翼样震颤存在， EGG 异常 IV 期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。 扑翼样震颤无法引出， EGG 明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠

急性肝性脑病 - 急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病 - 肝硬化或门体分流 原发肝病表现

实验室和其他检查 血氨：慢性 HE 多 ↑ ，急性多正常 脑电图检查：节律变慢， 4 ～ 7 次 / 秒的  波或三相波，也有 1 ～ 3 次 / 秒 的  波 诱发电位：有视觉诱发电位（ VEP ）、听觉诱发电位（ AEP ）和躯 体感觉诱发电位（ SEP ）。 SEP 价值较大 心理智能测验：对于诊断早期 HE 包括亚临床 HE 最有用，常用数字 连接试验和符号连接试验 影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩

诊断和鉴别诊断 主要诊断依据 严重肝病和 / 或广泛门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心 理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别

治 疗治 疗 一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必 要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调

二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基 酸。神清后逐步增加蛋白质至 40 ～ 60g/d ，以植物蛋白最好 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33% 硫酸镁 30 ～ 60ml 导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服： 30 ～ 60g/d ，分 3 次

三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸： 10 ～ 20g 鸟氨酸门冬氨酸： 20g/d 支键氨基酸 GABA/BZ 复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西平 人工肝

四、肝移植 五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿

预 后预 后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的 HE 预后最差

复习思考题 1. 肝性脑病的常见诱因有哪些？ 2. 肝性脑病各期的临床特点。 3. 肝性脑病诊断的主要依据。 4. 肝性脑病的治疗原则。 5. 氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6. 肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？