医疗保险管理简介

 概论  医疗保险主要内容  医疗保险病人的处理

概论  医疗保险制度对医疗服务供方的影响  医疗服务与医疗保险的关系  医生与医疗保险

医疗保险主要内容  医疗保险分类  基本概念  不同种类医保的支付

医疗保险的分类 医疗角度  住院医保  普通门急诊医保  门急诊部分项目医保 ( 大病医保）

医疗保险的分类 参保角度  城镇职工保险 ( 个体保险、失业丧劳 )  小城镇保险  特殊医保（离休、伤残军人、计划生育）  城镇居保（遗属、高龄、重残、学保、其他）  新农合医疗  大学生医保

基本概念  起付线（ 1500 、 700 、 1200 ）  封顶线（ ）（ 28 万 -34 万）  医保支付范围  个人账户（当年、历年）  个人自负段（ 1500 、 300 、 700 ）  居保 周岁起付 1000 （门急诊）

不同种类医保的支付  住院医疗保险  普通门急诊医疗保险  部分项目医疗保险 ( 大病）  其他（甲类传染病、计生及后遗症、 工伤、职业病）

一级医疗机构门急诊支付标准  44 岁以下 65% （在职）  45 岁以上 75% （在职）  69 岁以下 80% （退休）  70 岁以上 85% （退休）  2000 年 12 月 31 日前退休 90%  1955 年出生 2001 年后退休 85%

医保病人的处理  基本处理原则  住院医保病人的处理  门急诊医保病人的处理  门急诊部分项目医保病人的处理  医疗服务过程中涉及的法律问题  费用控制与临床病人处理

基本处理原则  公平原则  四合理原则 ( 合理检查、合理治疗、 合理用药、合理收费） 合理用药、合理收费）  病历记录的完整性原则

住院医保病人的处理  出入院问题（合理住院）  住院期间的检查治疗问题（ 住院期间外出 检查、治疗申请流程；不可外带检查、治疗 ）  住院期间的用药问题  出院带药问题  住院病人的床位使用问题  住院病人的收费问题  急诊留观病人应注意的问题

住院期间的用药问题  医保支付范围以外药品的使用  医保支付范围以内限地点使用的药品  医保支付范围以内限专业科室使用的药品  医保支付范围以内适应症使用的药品  外购药的问题

门急诊医保病人的处理  医保专用记录册的使用  药品及处方使用（基本医疗保险处方用 药若干规定 2002 第 84 号文；门诊委托代 配药有关规定 2001 第 73 号文）  医保监管病人的处理（ 20/ 月、 40/ 三月、 6000 元 / 月、 元 / 年。封网监管）

处方用药若干规定  处方用药品种 1. 每张西药处方限 1-5 个品种 2. 每张中成药处方限 1-3 个品种 3. 恶性肿瘤患者，一次门诊限 1-6 个品种 4. 一次门诊不同临床科室不得开具相同药 品

处方用药若干规定  处方数量 在一个科室门诊就医时，只能开具 1 张处方 ; 因病情需要联合使用西药、中药 或使用外用药的，可以开具二张处方， 但药品总量限 5 个品种以内（恶性肿瘤患 者限 6 个品种以内），其中中成药不得超 过 3 个品种。

处方用药若干规定  处方用药量 1. 急诊处方限 1-3 天用量（包括西药、中 成药、中草药） 2. 门诊西药、中成药的处方量限 1-5 天用 量；中药汤剂处方量限 1-7 天用量 3. 门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的 处方量限 2 周内用量

处方用药若干规定  处方用药量 4. 对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、 心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治 疗需要长期连续服用同一类药物的，门 诊处方量可酌情限 1 个月内用量 5. 就医人员上次门诊处方尚有 3 天以上用 药余量，或慢性病上次门诊处方尚有 1 周以上用药余量的，本次门诊不得重复 开具相同品种的药品

处方用药若干规定  处方有效期 急诊处方当日内有效，门诊处方自 开具之日起 3 日内有效。 各定点医院应严格执行医保用药有 关规定，不得采用限制每张处方金额、 人为分解处方等方法损害参保人员的正 当医疗需求。 各定点医院应当规定为要求外配药 品的参保人员提供处方，采用电子处方 的单位，应按规定为要求外配药品的参 保人员打印处方并由处方医生签章。

门诊委托代配药有关规定  市医保办对门诊委托代配药出台了 相应政策规定；原则上参保人员不得门 诊委托代配药。因特殊情况至医院就诊 确有困难而需临时门诊委托代配药的， 仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、 治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配 药原则上不得连续超过 3 次，此后应到门 诊复查。

门诊委托代配药有关规定  定点医院门诊医师应根据《就医记 录册》上记载的治疗方案的药物处方配 药，并在《就医记录册》上记录代配药 品种、用药量以及代配药的次数，在处 方上注明 “ 代配药 ” 字样。

门诊委托代配药有关规定  定点医院应指定管理部门负责医保 门诊代配药管理，委托代配药应到医院 指定的管理部门予以登记，并出示就医 人员医保卡和被委托人的有效证件，经 审核后在门诊处方上加盖 “ 代配药 ” 字样章 后方可记账配药。  定点医院应妥善保管委托代配药登 记表，以备核查。

门急诊部分项目医保病人的处理  申请范围（门诊肿瘤治疗、尿毒症血透 治疗、精神病）  申请程序  注意事项（肿瘤明确诊断起二年内、抗 肿瘤治疗及相应检查）中医延长为五年

医疗服务过程中涉及的法律问题  法律、法规和规章制度的约定  对定点医疗机构的契约化管理

医保上传明细项目信息库的管理  医师库的管理（医师代码 - 医保 ID 、科室 代码、执业类别、范围等）  诊疗项目库的管理（医保编码、物价编 码、价格、支付办法、费用类别等）  医保药品目录库的管理（上半年出台饮 片上传医保编码）  一次性材料库的管理

费用控制与临床病人处理  支付方法 监控指标 总额预付下的按单元费用支付政策 住院均费、门诊均费、月均复诊率 药均费、单病种付费  应对措施 自控指标 落实各科均费指标、制定各科药占比  坚持低水平、广覆盖的基本原则，保证 基本医疗需求

定点医疗机构相关情况  医疗机构定点资格审定  社会办医疗机构情况上报  中医坐堂门诊部基本情况信息表  关于进一步促进本市社会医疗机构 纳入医保定点工作的通知 沪人社医监发（ 2013 ） 55 号文 医保网 → 网上办事

定点医疗机构相关情况  基本情况 1. 有经市、区（县）卫生局批准并取得 《医疗机构执业许可证》的门诊部 2. 所属上级主管部门、卫技人员状况（定 点注册医师、药师等） 3. 近二年医疗业务量、费用、 4. 近二年定点药店中药饮片配售量 、费 用

定点医疗机构相关情况  向所在区医保办提出申请  市医保定点监管处审核审批 目前有五家（ 2011 年 12 月纳入） 蔡同德堂中医门诊部 老城隍庙童涵春堂中医门诊部 余天成堂中医门诊部（松江） 雷允上五行中医门诊部（吴中路） 雷允上西区门诊部（静安） 限中药饮片和煎药费 参照一级支付标准

医保不支付的中药饮片及药材  单味使用不予支付的中药药品及药材 阿胶 阿胶珠 鹿角胶 必甲胶 龟角胶 三七 龟板胶 藏红花 龟鹿二仙胶 生晒参  单味或复方均不予支付的 鹿茸 猴枣 狗宝 海马 海龙 玛瑙 玳瑁 马宝 牛黄 珊瑚 麝香 羚羊 犀角 燕窝 人参 冬虫夏草 以及各种可以药用的动物脏器 和胎 鞭 尾 筋 骨 以上包括生药及炮制药

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