医科大学附属中医医院内科教研室

一、腰痛定义 二、腰痛历史沿革 三、腰痛病因病机 四、腰痛范围 五、腰痛诊断 六、辨证要点 七、治疗原则 八、分型论治 九、其他疗法 十、复习思考题 十一、临床病案

腰痛 是指以腰部疼痛为主要症状的 一类病证，可表现腰部的一侧或两 侧。

《内经》阐述颇尽周详，有专篇论述。 病因病机： 1. 肾虚 2. 外邪留着，经气不通 3. 邪入太阳 4. 寒湿 5. 湿邪 6. 天时阳伤阴盛 7. 内伤 8. 内伤七情 9. 瘀血 历史沿革

隋唐之际，分类为五，重在温散。 《诸病源候论》指出腰痛有五；提出外伤与劳伤 病因，分为卒腰痛与久腰痛。 《千金要方》（方十八首、针灸导引八首）、 《外台秘要》：丰富了方药，增加了按摩、宣导 疗法和护理等内容。 宋元之后，病因分类更详分内外。南宋 · 陈言《三 因极一病证方论》倡三因分论腰痛。《仁斋直指 方 · 腰痛》重视肾虚，阐述与肝脾的关系。

其它 参见运气、经脉等篇，深入研究，才得全貌 《素问 · 刺腰痛论》有专题阐述。 《金匮要略》为寒湿、肾虚腰痛设有方治。 寒湿腰痛 —— 肾著，方药：甘姜苓术汤。 虚劳腰痛，方药：八味肾气丸

《证治汇补》指出了分清标本缓急的治则。 近人郑树洁《七松岩集》明确指出 “ 虚为肾 虚实非肾实 ” 。 范围 1. 腰部范围：背部十二肋骨以下至髂骨以。 2. 腰部疼痛为主的病证，均属本篇讨论范， 如果腰痛仅为各种原发疾 病的伴见症状， 可参阅原发疾病辨证论治。 3. 西医学脊柱、软组织损伤等以腰痛为主的 可参考本课内容辨证治疗。

病因病机 一、要点 腰为肾之府。 足太阳膀胱经, 督脉, 冲脉, 带脉等过腰。 内伤不外肾虚。 外感多离不开湿邪为患。 肾虚是发病关键。 内伤、外感常相因为患。

1. 外邪侵袭 2. 气滞血淤 3. 肾亏体虚

三、补充： 寒邪外侵，着于太阳经脉； 风寒袭俞 → 风寒腰痛； 七情内伤 → 失志气阻，忧、怒所伤。 痰、食、停水淤肾。 A 、痰饮阻络 B 、食积注肾 C 、停水渍肾

诊断 1. 一侧、两侧腰部疼痛为主症，可剧烈， 也可绵绵隐痛。 2. 可有腰部感受外邪, 外伤, 劳损等病。 3. 西医学需排除腰部器质性病变，必要 时摄双肾 B 超、肾图、腰部 X 线平片、 CT 等及各项有关实验室检查。

鉴别诊断 1. 需鉴别是以腰痛为主症的疾病，还是只作 为其它疾病的伴随症状，如痹病、虚劳、 淋证等均可伴随腰痛。 2. 应与腰部其它病变鉴别，如腰软。腰软： 指腰部软弱无力为主症 的病证。少有腰酸 痛，但多伴发育迟缓，而表现为头项软弱， 手 足瘫痿，甚则鸡胸，龟背等。多发生于 青少年。

证候特征 一、总特征： 腰部脉络绌急而致一侧或两侧疼痛 。 二、各型特征： 肾虚腰痛 疼痛特点：其痛绵绵，酸楚如折，时作时止， 酸软为主 加重因素：劳累。 缓解因素：休息揉按。 伴随症状：膝腿无力。偏阳虚者，症见：面色白，手足 不温，少气乏力，少腹拘急；偏阴虚者，症见：心烦失 眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热。 舌脉：肾阳虚者，多舌淡，脉沉细。 肾阴虚者，多舌红少苔，脉弦细数。

瘀血腰痛 疼痛特点：痛处固定，或胀痛或如锥刺，可持 续不解。 加重因素：按压，夜重。 缓解因素：日轻。 伴随症状：颜面色晦，唇暗，活动不利，甚则 不能转侧。 舌脉：舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。

寒湿腰痛 疼痛特点：冷痛重着。 加重因素：阴雨、寒冷季节、腰受寒湿。 缓解因素：温暖，喜揉喜按。 伴随症状：甚则转侧不利，体倦乏力， 食少腹胀或见肢末欠温。 舌脉：舌淡体大，苔白腻而润，脉沉紧 或沉迟。

湿热腰痛 疼痛特点：疼痛剧烈，弛痛烦扰，痛处 多热。 加重因素：暑热、腰部受热、拒按。 缓解因素：喜冷。 伴随症状：口渴不欲饮，尿黄赤，或午 后身热， 微汗出。 舌脉：舌红、苔黄腻，脉濡数或弦数。

辨证要点 1. 病因分内外 外邪侵袭、跌仆损伤多致外伤腰痛。 先天不足、后天失养、劳倦、七情内 伤多致内伤腰痛。 2. 辨标本虚实 慢性腰痛多虚实夹杂，要辨明标本虚 实。

治疗原则 实者祛邪活络为要； 虚者补肾壮腰为主，兼调养气血。 本：肾精不足，气血亏虚。 标：邪气内阻，经络壅滞。

分型论治 肾虚腰痛 治法处方：若肾阳虚，则温补肾阳，方用右归 丸； 若肾阴虚，则滋补肾阴，方用左归丸； 若脾肾两虚，则补肾为主，佐以健脾益气升举 清阳，方用补肾方，加白术、党参、黄芪、升 麻、柴胡等； 若日久不愈，无明显阴阳偏虚则补肾方用青娥 丸。

瘀血腰痛 治法：活血化瘀、理气止痛。 处方：身痛逐瘀汤去秦艽、羌活。 寒湿腰痛 治法：散寒除湿，温通经络。 处方：渗湿汤。 湿热腰痛 治法：清利湿热、舒筋活络。 处方：加味二妙散。

其他疗法 1. 温熨（一般不用于热证） 食盐炒热，纱布包裹温熨痛处，冷则炒热，再 熨，每日 4 ～ 6 次。 坎离砂熨患处，药用当归 37.5 克，川芎、透骨 草、防风各 50 克，铁屑 10 千克。上五味，除 铁屑外，余药加醋煎煮 2 次，先将铁屑烧红， 以上煎煮液焠之，晾干，粉碎成粗末。用时加 醋适量拌之，外以纱布包裹敷患处 。

2. 药敷疗法 阿魏膏外敷腰部 组成：阿魏、羌活、独活、玄参、 官桂、赤芍、苏合香油、生地、鼠矢、大黄、白 芷、天麻、红花、麝香、土木鳖、黄丹、芒硝、 乳香、没药等。 《肘后方》： “ 桂，研末，苦酒调涂，干则更换，治 寒气，闪坠腰痛。（注：苦酒即醋）

验方： 胡桃肉三个、桃仁七粒，共捣烂，酒糟调， 敷掌心，右痛敷右，左痛敷左，治闪挫腰 痛。 3. 食疗 核桃仁，每晚咀服三枚，每咀数百下，先 咽津液，次徐徐吞，连服弥佳。

复习思考题 1 、腰痛的治疗大法是什么？ 2 、各型腰痛的及方药是什么？ 3 、肾著之病，应治以。 4 外感所致腰痛，为何以寒湿居多？ 5 、治疗腰痛，攻补如何配合？

张某某，女， 42 岁，工人， 1964 年 11 月 5 日初诊。 病史：身重，腰以下冷痛已两年之久，近 来侧卧不能转身，行则沉重无力，两腿酸软， 每天起床疼痛更为明显，胃纳尚可，恶冷食， 大便溏，小便自利。检查：舌苔灰白，脉沉 弦迟。腰肌拒按，硬而压痛，脊柱正常。

辨证： 腰受寒湿，久着不去，发病为肾着。 治则：温肾利湿祛寒。 仿肾着汤加味。 生白术 9 克，茯苓 9 克，干姜 1.5 克， 生甘草 3 克，炒杜仲 9 克，炒川断 9 克， 清半夏 9 克，陈皮 4.5 克，制香附 9 克， 川牛膝 9 克，通草 4.5 克。水煎服。

11 月 8 日二诊：服药 3 剂，腰痛减轻，腿 仍酸，眠食均好，大便已调，舌苔淡白， 脉仍沉迟有力。按上方去通草，加制茅 术 4.5 克，水煎服。 11 月 11 日三诊：服药 3 剂，除晚间腰部 稍有沉重感外，诸症均愈，苔脉同前， 按上方加木瓜 9 克。水煎服，服药 5 剂， 痊愈。（《吴少怀医案》）

分析：本例腰以下冷痛、身重、恶冷食、 大便溏，为脾阳不运，寒湿不化，留着腰 部，故以温脾胜湿之法，用肾着汤以祛寒 行湿，加苍术以增强燥湿之力，即厚土以 制水；加陈皮、半夏、香附以行气和中， 牛膝、木瓜通络下行，通草渗湿利水。脾 土健，水湿祛，故病可愈。

教学参考 《中医临证备要 · 腰痛》秦伯未 “ 这种（肾虚）腰痛逐渐形成，初起只觉 酸软无力，痛时绵绵隐隐并不剧烈，常 伴脊骨腿足酸痿，行立不支，坐卧稍减， 劳动加甚，脉象细弱或虚微。由于肾为 水火之脏，治疗须分别阴虚和阳虚。阴 虚腰痛，兼见内热心烦，头晕耳鸣，宜 滋阴补肾法，用杜仲丸。

阳虚腰痛，兼见神疲气短，畏寒小便 频数，宜扶阳补肾法，用煨肾丸。如 果腰痛经，不时发作，往往肾阴阳两 虚，宜大补精气，用无比山药丸。 前人治肾虚腰痛的方剂还有青娥丸， 补髓丹，壮本丸和羊肾丸等，这些方 剂的配合都很周密，除主要目的是补 肾外，结合到主证和标证。 ……

风寒侵犯经络引起的腰痛，痛时腰背拘 急，转侧不便，腰间觉冷，得温轻减，脉 象沉紧，用姜附汤加肉桂、杜仲。沈金鳌 曾说：一味杜仲，姜汁炒为末，酒下一钱， 专治肾气腰痛，兼治风冷痛，或用牛膝酒 炒亦可。 ……

强力举重，闪挫受伤引起的腰痛，概为扭 伤腰痛，突然痛不能动，呼吸咳嗽难忍，常 喜俯卧，均由气血凝滞，先用乳香趋痛散， 瘀血停留者用调荣活络。本证在体力劳动者 最易发生，用舒筋散加牛膝、桃仁、乳香、 没药，等分研末，黄酒炖服，送服二钱，并 由伤科施行提端和按摩整复手术，勿使久延。

杜仲丸：杜仲，龟板，黄柏，知母， 枸杞子，五倍子，当归，白芍，黄芪， 破故纸，猪脊髓。 煨肾丸：苁蓉，补骨脂，菟丝子，沙 苑子，杜仲，牛膝，肉桂，胡芦巴， 萆薢，猪腰。 姜附汤：附子，炮姜。

乳香趋痛散：乳香，没药，当归，赤芍， 防风，血竭，肉桂，白芍杜仲丸：杜仲， 龟板，黄柏，知母，枸杞子，五倍子，当 归，白芍，黄芪，破故纸，猪脊髓。 煨肾丸：苁蓉，补骨脂，菟丝子，沙苑子， 杜仲，牛膝，肉桂，胡芦巴，萆薢，猪腰。

姜附汤：附子，炮姜。，龟板，牛 膝，天麻，羌活，槟榔，虎骨，自 然铜，白附子，苍耳子，骨碎补， 五加皮。 调荣活络汤：大黄，牛膝，赤芍， 当归，杏仁，羌活，生地，红花， 川芎，桔梗。