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依达拉奉(必存)治疗结核性脑膜炎合脊髓脊膜炎病例分析 医院: 中山大学附属第三医院 参赛医生: 彭福华 科室: 神经内科 职称: 主任医师

病 史病 史 » 陈某,男, 45 岁, » 因 “ 头痛、发热 20 余天,双下肢乏力伴幻觉 1 周 ” 于 收入我院神经内科。 » 患者 20 余天前无明显诱因出现头痛,伴头晕、全身酸痛, 未予诊治;数日后出现发热,最高体温达 39 ℃,多次至当 地医院就诊,予对症处理后体温可降至正常,但仍有反复 升高,以午后为主。 1 周前无明显诱因病情加重,表现为双 下肢乏力,伴尿便失禁,偶有黑曚、视物重影、听力下降 ,并出现幻觉,时有自言自语,烦躁易怒,无恶心、呕 吐、盗汗、视物模糊、手脚抽搐、意识障碍等不适,遂至 汕头大学医学院第二附属医院就诊,诊断为 “ 结核性脑膜脑 炎 ” ,

病 史病 史 » 予脱水降颅压、抗感染、抗结核(异烟肼、链霉素、利福 平、吡嗪酰胺)及对症支持治疗后,症状未有明显缓解; 2 天前患者右下肢乏力加重,外院考虑颅内感染,未除外合 并少量出血可能,遂加用激素抗炎治疗,病情未见好转。 现为求进一步诊治于我院急诊就诊,拟 “ 中枢神经系统感染 ” 收入我科。患者自起病以来,精神差,睡眠胃纳一般,二 便如前所述,近期体重无明显变化。

既往史 » 腰椎病及颈椎病病史。

查体 » 神清,急性面容。 T : 36.3 ℃, P : 88 次 / 分, R : 16 次 / 分, BP : 137/80mmHg 。 » 一般体格检查无特殊。 » 神经系统检查: 高级神经活动:时有幻视、幻听及被害妄想; 颅神经:右眼外展不到位,右侧鼻唇沟稍浅; 运动系统:左上肢肌力Ⅴ级,右上肢肌力Ⅳ级,左下肢肌 力近端Ⅳ级,远端Ⅱ级,右下肢呈外展位,肌力近端Ⅱ级,远端 0 级;双下肢膝反射、跟腱反射消失。

查体 感觉系统:右侧约 T6~T12 平面痛觉过敏; 病理征:右侧掌颏反射可疑阳性; 共济运动:未见明显异常; 脑膜刺激征:颈强直,双侧 Kernig 征阳性, Bruzinski 征 不能合作; 其他:双侧 Lasegue 征阳性。

辅助检查结果 » 结核菌感染 T 细胞检测两项( T-SPOT-TB ): A 抗原 31 个, B 抗原 11 个,其余三大常规、生化、肝肾功能、糖化血红蛋 白、 C 反应蛋白、降钙素原等检查未见明显异常。 » 胸部 CT 平扫+增强示: 1 、右肺上叶支扩并感染 2 、右肺中叶及双肺下叶炎症,双侧少量胸腔积液 3 、纵膈 淋巴结钙化。 » 腹部彩超示:双肾集合系统回声增多,前列腺 不大,前列腺钙化斑,其余肝胆脾胰、输尿管等部位未见 明显异常。 » 心电图、心脏彩超、双髋关节正位片等未见明显异常。

辅助检查结果 表 1. 脑脊液结果 日期压力 (mmHg) 白细胞 (*10^6 个 /L) 淋巴细 胞比例 蛋白 ( g/L ) 糖 ( mmol/L ) 氯 ( mmol/L ) 血糖 ( mmol/L ) ( 外院 )

辅助检查结果 脑脊液 TB-Ab 、单纯病毒抗体、涂片找抗酸杆菌及隐球菌、一般细 菌、真菌、结核菌、厌氧菌培养及药敏等检查均为阴性。

辅助检查结果 » 头部 MRI 平扫+增强+ MRA + MRV + SWI 左侧基底节区异常信号灶

辅助检查结果 » 头部 MRI 平扫+增强+ MRA + MRV + SWI 1 、脑膜所见,可符合脑膜脑炎。 2 、大枕大池;部分空泡蝶鞍。 3 、 SWI 示脑实质内未见明确顺磁性 物质沉积。 4 、头颅 MRA 示颅内动脉血管未见 异常。 5 、头颅 MRV 示左侧横窦及乙状窦 较对侧明显纤细;左侧颈静脉稍纤 细;余颅内静脉未见异常

辅助检查结果 » 颈、胸、腰椎 MRI 平扫+增强扫描 1 、胸 8 椎体段脊髓异常信号灶, 颈、胸、腰髓广泛性脊膜异常强 化,考虑脊髓脊膜炎; 2 、颈椎及腰椎退行性变;颈 4/5 、 5/6 椎间盘突出;腰 4/5 椎间盘膨 出并椎管狭窄; 3 、颈 6/7 右侧椎间孔区神经根袖 囊肿

诊 断诊 断 » 1 、结核性脑膜炎 » 2 、脊髓脊膜炎(急性期) » 3 、肺炎(右肺中叶及双肺下叶) » 4 、胸腔积液(双侧;少量) » 5 、椎间盘突出(颈 4/5 、 5/6 ) » 6 、神经根袖囊肿(颈 6/7 右侧椎间孔)

治 疗治 疗 » 病因治疗(抗痨): 四联:异烟肼 0.6g ivdrip qd+ 利福平 0.45g po qd+ 乙胺丁醇 0.75g po qd+ 吡嗪酰 胺 0.5g tid 利奈唑胺(斯沃) 600mg ivdrip bid » 添加治疗: 免疫抑制剂:地塞米松 30mg ivdrip qd 丙种球蛋白: 10g ivdrip qd ( 共用 6 天 ) » 对症支持治疗: 1 、降颅压:甘露醇 + 呋塞米 2 、低钠血症: 10% 氯化钠注射液 10ml po tid 3 、脑保护治疗:依达拉奉(必存) 30mg ivdrip bid ( 连用 22 天 ) 4 、护胃、护肝、补钾及营养支持等治疗。

» 颈、胸、腰髓 MR 平扫 + 增强扫描

» 参考 MR 片 : 原脊髓脊膜炎较前明显减轻

依达拉奉(必存)作用机制 结核病患者血清中的超氧化物歧 化酶( SOD )含量明显升高 1 、 2 自由基生成增多 3 氧化应激:损伤脂 质和膜、蛋白质、 DNA 等 6 诱导 SOD mRNA 表达增 强 4 神经细胞损伤 依达拉奉 (必存) : 强 效自由基清 除剂 5 (-)

治疗心得 » 依达拉奉(必存)是通过清除氧自由基来抑制脂质过氧化 反应,调控炎症因子,抑制细胞凋亡等多重机制,从而达 到对神经细胞的保护作用。 » 目前临床上广泛应用于各种与自由基有关的疾病,包括缺 血性脑卒中、神经变性疾病、多发性硬化等。 » 在结核性脑膜炎中的使用是临床上的一种新的尝试,而根 据已有的药理机制和临床观擦,可能具有一定的支持和保 护作用,而具体的作用机制及确切的临床效益则需更多的 基础研究和临床证据支持。

[1] 王守芹,聂德志等. 结核病患者抗自由基氧化物质测定. 吉林医学院学 报,1999,12;19(4):9-10. [2] 梁莉,刘丽蓉等. 结核性脑膜炎患者脑脊液的蛋白质组学研究. 中华医院感染学杂志, 2010 ; 20 ( 24 ): [3]Clark IA:Med Res Rev,1985;5(3):297 [4]Dale Parks,et al.Oxygen radicals:mediators of gastrointes tinal pathophgsiology.Gut,1989;30(3):293 [5]Watanabe T,Tahara M,et al.The novel antipxidant edaravone :from bench to beside.Cardiovasc Ther.2008;26(2): [6] 李勇,孔令青等. 自由基与疾病研究进展. 动物医学进展.2008;29(4):85-88 参考文献

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