依达拉奉（必存）治疗结核性脑膜炎合脊髓脊膜炎病例分析 医院： 中山大学附属第三医院 参赛医生： 彭福华 科室： 神经内科 职称： 主任医师

病 史病 史 » 陈某，男， 45 岁， » 因 “ 头痛、发热 20 余天，双下肢乏力伴幻觉 1 周 ” 于 收入我院神经内科。 » 患者 20 余天前无明显诱因出现头痛，伴头晕、全身酸痛， 未予诊治；数日后出现发热，最高体温达 39 ℃，多次至当 地医院就诊，予对症处理后体温可降至正常，但仍有反复 升高，以午后为主。 1 周前无明显诱因病情加重，表现为双 下肢乏力，伴尿便失禁，偶有黑曚、视物重影、听力下降 ，并出现幻觉，时有自言自语，烦躁易怒，无恶心、呕 吐、盗汗、视物模糊、手脚抽搐、意识障碍等不适，遂至 汕头大学医学院第二附属医院就诊，诊断为 “ 结核性脑膜脑 炎 ” ，

病 史病 史 » 予脱水降颅压、抗感染、抗结核（异烟肼、链霉素、利福 平、吡嗪酰胺）及对症支持治疗后，症状未有明显缓解； 2 天前患者右下肢乏力加重，外院考虑颅内感染，未除外合 并少量出血可能，遂加用激素抗炎治疗，病情未见好转。 现为求进一步诊治于我院急诊就诊，拟 “ 中枢神经系统感染 ” 收入我科。患者自起病以来，精神差，睡眠胃纳一般，二 便如前所述，近期体重无明显变化。

既往史 » 腰椎病及颈椎病病史。

查体 » 神清，急性面容。 T ： 36.3 ℃， P ： 88 次 / 分， R ： 16 次 / 分， BP ： 137/80mmHg 。 » 一般体格检查无特殊。 » 神经系统检查： 高级神经活动：时有幻视、幻听及被害妄想； 颅神经：右眼外展不到位，右侧鼻唇沟稍浅； 运动系统：左上肢肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅳ级，左下肢肌 力近端Ⅳ级，远端Ⅱ级，右下肢呈外展位，肌力近端Ⅱ级，远端 0 级；双下肢膝反射、跟腱反射消失。

查体 感觉系统：右侧约 T6~T12 平面痛觉过敏； 病理征：右侧掌颏反射可疑阳性； 共济运动：未见明显异常； 脑膜刺激征：颈强直，双侧 Kernig 征阳性， Bruzinski 征 不能合作； 其他：双侧 Lasegue 征阳性。

辅助检查结果 » 结核菌感染 T 细胞检测两项（ T-SPOT-TB ）： A 抗原 31 个， B 抗原 11 个，其余三大常规、生化、肝肾功能、糖化血红蛋 白、 C 反应蛋白、降钙素原等检查未见明显异常。 » 胸部 CT 平扫＋增强示： 1 、右肺上叶支扩并感染 2 、右肺中叶及双肺下叶炎症，双侧少量胸腔积液 3 、纵膈 淋巴结钙化。 » 腹部彩超示：双肾集合系统回声增多，前列腺 不大，前列腺钙化斑，其余肝胆脾胰、输尿管等部位未见 明显异常。 » 心电图、心脏彩超、双髋关节正位片等未见明显异常。

辅助检查结果 表 1. 脑脊液结果 日期压力 (mmHg) 白细胞 (*10^6 个 /L) 淋巴细 胞比例 蛋白 （ g/L ） 糖 （ mmol/L ） 氯 （ mmol/L ） 血糖 （ mmol/L ） ( 外院 )

辅助检查结果 脑脊液 TB-Ab 、单纯病毒抗体、涂片找抗酸杆菌及隐球菌、一般细 菌、真菌、结核菌、厌氧菌培养及药敏等检查均为阴性。

辅助检查结果 » 头部 MRI 平扫＋增强＋ MRA ＋ MRV ＋ SWI 左侧基底节区异常信号灶

辅助检查结果 » 头部 MRI 平扫＋增强＋ MRA ＋ MRV ＋ SWI 1 、脑膜所见，可符合脑膜脑炎。 2 、大枕大池；部分空泡蝶鞍。 3 、 SWI 示脑实质内未见明确顺磁性 物质沉积。 4 、头颅 MRA 示颅内动脉血管未见 异常。 5 、头颅 MRV 示左侧横窦及乙状窦 较对侧明显纤细；左侧颈静脉稍纤 细；余颅内静脉未见异常

辅助检查结果 » 颈、胸、腰椎 MRI 平扫＋增强扫描 1 、胸 8 椎体段脊髓异常信号灶， 颈、胸、腰髓广泛性脊膜异常强 化，考虑脊髓脊膜炎； 2 、颈椎及腰椎退行性变；颈 4/5 、 5/6 椎间盘突出；腰 4/5 椎间盘膨 出并椎管狭窄； 3 、颈 6/7 右侧椎间孔区神经根袖 囊肿

诊 断诊 断 » 1 、结核性脑膜炎 » 2 、脊髓脊膜炎（急性期） » 3 、肺炎（右肺中叶及双肺下叶） » 4 、胸腔积液（双侧；少量） » 5 、椎间盘突出（颈 4/5 、 5/6 ） » 6 、神经根袖囊肿（颈 6/7 右侧椎间孔）

治 疗治 疗 » 病因治疗（抗痨）： 四联：异烟肼 0.6g ivdrip qd+ 利福平 0.45g po qd+ 乙胺丁醇 0.75g po qd+ 吡嗪酰 胺 0.5g tid 利奈唑胺（斯沃） 600mg ivdrip bid » 添加治疗： 免疫抑制剂：地塞米松 30mg ivdrip qd 丙种球蛋白： 10g ivdrip qd ( 共用 6 天 ) » 对症支持治疗： 1 、降颅压：甘露醇 + 呋塞米 2 、低钠血症： 10% 氯化钠注射液 10ml po tid 3 、脑保护治疗：依达拉奉（必存） 30mg ivdrip bid ( 连用 22 天 ) 4 、护胃、护肝、补钾及营养支持等治疗。

» 颈、胸、腰髓 MR 平扫 + 增强扫描

» 参考 MR 片 ： 原脊髓脊膜炎较前明显减轻

依达拉奉（必存）作用机制 结核病患者血清中的超氧化物歧 化酶（ SOD ）含量明显升高 1 、 2 自由基生成增多 3 氧化应激：损伤脂 质和膜、蛋白质、 DNA 等 6 诱导 SOD mRNA 表达增 强 4 神经细胞损伤 依达拉奉 （必存） : 强 效自由基清 除剂 5 (-)

治疗心得 » 依达拉奉（必存）是通过清除氧自由基来抑制脂质过氧化 反应，调控炎症因子，抑制细胞凋亡等多重机制，从而达 到对神经细胞的保护作用。 » 目前临床上广泛应用于各种与自由基有关的疾病，包括缺 血性脑卒中、神经变性疾病、多发性硬化等。 » 在结核性脑膜炎中的使用是临床上的一种新的尝试，而根 据已有的药理机制和临床观擦，可能具有一定的支持和保 护作用，而具体的作用机制及确切的临床效益则需更多的 基础研究和临床证据支持。

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