學士後中醫學系見習醫師 劉于瑩

 婦女自具有生殖能力的時期逐漸進入不能生 育的時期，這個過渡期稱為更年期。 (Perimenopause 或 climacteric) ，亦稱之停 經過渡期 (menopausal transition) 。  女性在 40 或 45 歲後，卵巢機能逐漸衰退，性類 固醇荷爾蒙 (sex steroid hormones) 之分泌也逐 漸減少，對子宮內膜生長之刺激相對減少。  卵巢所分泌的動情激素 (estrogens) 不足以刺激 子宮內膜生長時，月經便不復存在，謂之停經 (Menopause) 。

引起停經的原因  卵巢不再具有活性的卵細胞 (viable oocytes) ，對腦下垂體之性腺刺激素 (gonadotropins) 、 FSH 不再有反應，無濾 泡生長。不再分泌動情激素。

停經前後月經週期變化  週期規則 → 週期縮短 → 周期逐漸增長 → 停經 歲 (22-25 天 / 週期 ) (45-60 天 / 週期 )  亦有非常少數婦女直接由規則週期變成停經

賀爾蒙變化  動情激素下降 ( 卵巢顆粒細胞所分泌之動情激素以 estradiol,E2 為主。在 生殖期，動情激素多為雌二醇 estradiol,E2 ，部分為雌素酮 estrone,E1 ，及更少量的兩者代謝物雌三醇 Estriol,E3)  FSH 上升 ( 動情激素負回饋消失；卵巢之抑制素 inhibin 分泌減少 )  LH 上升

賀爾蒙變化  卵巢分泌 testosterone 之功能仍維持  腎上腺分泌 androstenedione 不變，藉周邊脂肪組織 轉化成 estrone,E1 ( 卵巢分泌 E2 減少， E1 成為動情激素的主要成分， 腎上腺成為女性荷爾蒙前驅物質的主要來源。 )  停經後性激素之血中濃度特點 : androgen/estrogen 比值上升 E1/E2 比值上升

動情激素缺乏之症狀  動情激素濃度降低，造成對其標的器官 (target organs) 之刺激不足。帶來兩種影響 : 1. 反應性改變導致機能不穩定 如血管運動功能不穩定，周邊微血管不定期及非自主性的 舒張。 2. 刺激減弱引起萎縮及退化 如生殖泌尿系統器官之鬆弛及萎縮。

Symptoms of estrogen deficiency  急性症狀 1. 血管運動機能不穩定之潮紅 (vasomotor flushes) 2. 失眠 (insomnia) 3. 停經症候群 (Menopausal syndrome) 4. 月經週期之變化 (menstrual cycle changes) 5. 內分泌改變 (Endocrine changes)

Symptoms of estrogen deficiency  慢性症狀 1. 生殖泌尿器官之萎縮 (Urogenital atrophy) 2. 性機能之改變 (Sexual changes) 3. 脂質和脂蛋白之改變 (Changes in lipids and lipoproteins) 4. 骨質疏鬆 (Osteoporosis)

中醫 --- 《內經》  女子七歲腎氣盛 7-8 歲 : 血液中開始出現性荷爾蒙 8-10 歲 : FSH 開始分泌 21 歲 : 卵巢大小和分泌雌激素達到最盛時期  五七陽明脈衰 約 35 歲，皮膚組織膠原纖維彈力開始僵直； 骨骼皮質開始變薄；生殖能力開始低下  七七任脈衰 約 49 歲，卵巢重量、大小只剩 1/2 ， 雌激素分泌量降至 1/2 ， 開始出現亂經、絕經、生育功能停止

症狀描述散見於「絕經前後諸證」、「臟躁」、「鬱症」等範疇  《素問．上古天真論》 : 「女子七七任脈虛，太衝脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也」  《金匱要略．雜病脈證篇》 : 「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠申，甘麥大棗湯主之」  《證治準繩》 : 「女以血為主，七七則卦數以終，終則經水絕，任衝脈虛衰，天癸絕， 地道不通而無子矣」  《醫學綱目》 : 「婦人天癸已過期，經脈不勻，或三、四月一行，或一月再至」  《醫宗必讀》 : 「健忘之原，俱責之心，心腎不交，心不下交於腎，濁火亂其神明，腎 不上交於心，精氣固而不用」  《石室秘錄》 : 「怔忡不寐等證，心血少也，心神恍惚，此肝腎之虛，而心氣之弱也」

中醫 --- 病因病機  腎氣衰 腎氣日虧、精血不足，衝任二脈虧虛，至陰陽平衡失調，臟 腑功能紊亂。  肝陰不足 女子以肝為先天，肝陰不足，肝氣鬱結，出現發熱汗少、心 煩、易怒、失眠、神疲乏力等心肝火旺症狀。

 證型 證型症狀 腎陰虧虛 頭暈耳鳴，失眠多夢，潮熱盜汗，五心煩熱，面紅顴赤，腰膝 痠軟，或皮膚搔癢如蟲蟻爬行，口乾便秘，小便短赤，月經前 期或前後不定期或量少或閉經，經色鮮紅，舌紅少苔，脈細數。 腎陽虛損 精神萎靡，腰膝痠軟，面目肢體浮腫，下肢尤甚，形寒肢冷， 納呆腹脹，大便稀溏，月經量多色淡，崩漏或閉經，夜頻尿或 尿失禁，舌淡胖，苔薄白，脈沉細無力。 腎陰陽兩虛 腎陰陽不足之現象錯雜並見，月經前後不定，腰膝痠軟，頭暈 耳鳴，畏寒怕冷，時而烘熱汗出，舌淡苔白，脈沉細。 陰虛肝鬱 煩躁易怒，脇痛口苦，潮熱盜汗，面紅頭脹，甚或情志異常。

治則  舒肝為標 : 疏肝理氣、寧心安神 ( 緩解自律神經失調引發的各種不適 )  補腎為本 : 溫補腎陽或滋養腎陰 ( 延緩老化 )  疏肝理氣，補腎填精，調和營衛使陰平陽 秘。用藥須柔潤，不宜剛燥。

期刊  自擬婦更湯治療更年期綜合征療效 觀察  中國鄉村醫藥雜誌 2009 年 10 月第 16 卷第 10 期

研究對象  入選 100 例患者均為 2005 至 2008 年門診 病例，年齡 43 ～ 56 歲，平均 49 歲；病程 4 ～ 38 個月，平均 16 個月。分為干預組 50 例，對照組 50 例，兩組患者年齡、病 程等大體相似。

納入標準 :  參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中女性更年期 綜合征診斷標準 ①年齡 45 ～ 55 歲 ②症狀除月經失調外，具有潮熱、汗出典型症狀，或 伴有煩躁易怒、心悸失眠、記憶力減退、情志異常 、血壓波動等 ③內分泌激素檢測血清雌激素（ E 2 ）水準下降，促 卵泡激素（ FSH ）、促黃體生成素（ LH ）水準升高 ④符合中醫陰虛火旺證。

剔除標準 : ①雙側卵巢切除、卵巢腫瘤、卵巢功能早衰者 ②合併內分泌疾病，心腦血管疾病，肝腎和造 血系統疾病，精神病患者，原發性高血壓， 慢性貧血，惡性腫瘤者 ③ 3 個月內曾服過性激素者。

治療方法  干預組 給婦更湯。 方藥：人參 6g ， 熟地、當歸、天冬、仙靈脾、巴戟天各 9g ， 黃柏、知母各 6g ，女貞子、景天三七、夜交藤各 15g ， 炙甘草 3g 。水煎服，每日 1 劑， 分兩次服用。  對照組 給更年安膠囊（浙江亞東製藥有限公司生產）， 每次 3 粒， 每日 3 次。服藥時間均為連續 3 個月。

評價指標  更年期綜合征症狀評分（改良 Kupperman 評分）潮熱出汗 （ ×4 ），感覺異常（ ×2 ）， 失眠（ ×2 ）， 易激動（ ×2 ） ，憂鬱（ ×1 ），眩暈（ ×1 ），疲乏（ ×1 ）；骨關節（ ×1 ） 、肌肉痛（ ×1 ），頭痛（ ×1 ），心悸（ ×1 ），皮膚蟻走感 （ ×1 ），性交痛（ ×2 ），泌尿系症狀（ ×2 ）。  每種症狀程度分為 0 ～ 3 分 4 個等級， 無症狀為 0 分， 偶有 症狀為 1 分，症狀持續為 2 分，影響生活者為 3 分，症狀程度 乘以症狀指數所得即為評分值。總計分為 0 ～ 63 分。括弧 中的 “×4” 、 “×2” 、 “×1” 為症狀指數， 症狀指數是固定的。 評分方法是以症狀程度（ 0 ～ 3 分）乘以症狀指數。

中醫症狀評分  潮熱面紅， 自汗盜汗， 心煩不寧，失眠 多夢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱。 每種症狀程度分為 0 ～ 3 分。總分為 0 ～ 21 分。  潮熱評分 治療後潮熱完全消失（評分 0 ） 為臨床治癒， 治療後潮熱評分降低為臨 床有效，治療後潮熱評分不變或增加為臨 床無效。

療效評定  顯效： 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比 等於 1 ， E2 升高， FSH 及 LH 下降  有效： 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比 大於 2/3 ， E2 升高， FSH 及 LH 下降  好轉： 治療前後的症狀評分差值與治療的症狀評分之比在 1/3 ～ 2/3 之間， F S H 及 L H 無明顯下降  無效： 治療前後的症狀評分差值與治療前的症狀評分之比 小於 1/3 ， E2 下降或無變化， F S H 與 L H 升高或無 變化。

結果  更年期綜合征症狀 Kupperman 評分 見下表 ( 分， x ±s ）  上表 顯示， 患者服用婦更湯或更年安 1 個月和 3 個月後， 更年期綜合征症狀 Kupperman 評分明顯降低，表明兩藥 均有改善更年期綜合征症狀的作用，其中婦更湯組作用更 為明顯， 且與對照組比較差異有統計學意義。 組 別組 別例數給藥前 1 個月 3 個月 干預組 ± ± ± 7.41 對照組 ± ± ±10.90 t, P 0.559, ＞ , ＜ , ＜ 0.01

結果  中醫症狀評分 見下表  更年期綜合征中醫症狀評分（分， x± s ）  上表顯示， 患者服用婦更湯或更年安 1 個月和 3 個 月後， 更年期綜合征中醫症狀評分降低，表明兩藥 均有改善更年期綜合征患者潮熱面紅、自汗盜汗、 心煩不寧、失眠多夢、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、手足 心熱等中醫症狀的作用，療效差異無統計學意義。 組 別組 別例數給藥前 1 個月 3 個月 干預組 ± ± ±2.63 對照組 ± ± ±3.62 t, P 0.559, ＞ , ＞ , ＞ 0.05

潮熱評分  干預組 50 例中，治癒 21 例（ 42% ）， 有效 26 例（ 52% ）， 無效 3 例（ 6% ）； 對照組 50 例中治癒 12 例（ 24% ）， 有 效 22 例（ 44% ）， 無效 16 例（ 32% ） 。  患者服用婦更湯或更年安 3 個月後，更年 期綜合征 “ 潮熱 ” 症狀有明顯的改善，其中 受試藥物組作用更為明顯，且差異有統計 學意義（ χ 2 ＝ ， P<0.01 ）。

兩組體內性激素水準的影響（ x±s ）  注： t 1 為治療前比較， t 2 為治療後比較  改善體內性激素水準 干預組患者服用婦更湯 3 個月後，體內 E2 水準明顯升高 ， FSH 、 LH 水準降低；對照組更年安也有類似的作用。 組 別組 別例數 F S H （ U / L ） L H （ U / L ） E2 （ pg/ml ） 干預組 50 治療前 ± ± ± 8.40 治療後 ± ± ±11.45 對照組 50 治療前 ± ± ±10.88 治療後 ± ± ±12.22 t 1, P 0.565, ＞ , ＞ , ＞ 0.05 t 2, P 0.559, ＞ , ＞ , ＜ 0.05

整體臨床症狀改善情況  治療 3 個月後 a. 干預組 50 例中顯效 41 例（ 82% ，有效 7 例（ 14% ） ，無效 2 例（ 4% ） b. 對照組 50 例中顯效 22 例（ 44% ），有效 14 例（ 28% ），無效 14 例（ 28% ）。  干預組整體臨床症狀改善情況好於對照組， 兩組顯效率比較差異有統計學意義（ χ 2 ＝ ， P<0.0 5 ）。

討論  著名中醫婦科專家羅元愷將女性生殖功能發育、鼎 盛、衰落的過程概括為：腎氣盛 → 天癸至 → 任通 → 沖盛 → 月經 → 妊娠 → 腎氣衰 → 任虛 → 沖少 → 天癸竭 → 閉經或絕經 → 不育，可見更年期綜合征就是在腎 氣虛衰、天癸將竭的過程中出現的一組症狀表現， 腎虛為致病之本。腎虛又可分為腎陰虛、腎陽虛和 腎氣虛。腎虛遷延日久，陰損及陽，又可各成腎之 陰陽兩虛。

討論  婦更湯是由三才封髓丸和二仙湯加減而成，方中熟 地、天冬、女貞子滋補腎陰；仙靈脾、巴戟天溫補 腎陽；黃柏、知母滋陰降火；景天三七、夜交藤安 神；人參補氣，當歸養血， 甘草調和諸藥， 共籌 滋陰降火、益氣養血安神之功效。  本觀察結果顯示，本方能顯著降低更年期綜合征症 狀 Kupperman 評分和中醫症狀評分、改善潮熱症狀 ，升高血清雌激素水準，降低促卵泡激素和促黃體 生成素水準，其整體症狀改善有效率 94% ，明顯優 於更年安膠囊治療。因此，筆者認為婦更湯能通過 調節體內性激素水準，改善更年期綜合征症狀。

參考資料  更年期醫學 合記圖書出版社 2007  中醫婦科學 弘祥出版社  中國鄉村醫藥雜誌 2009 年 10 月第 16 卷第 10 期自擬婦更湯治療更年期綜合征療效 觀察