ABCD 早产儿喂养 湖北省妇幼保健院新生儿科 胡玉莲

主要内容 一、 早产儿消化系统的特点 二、住院期间喂养  开奶时机  乳类的选择  喂养方式 三、出院后喂养

早产儿消化系统的特点  胎龄 16~20 周始有不协调吞咽，胎龄 32~34 周吞咽 吸吮不完善，胎龄 36 周吞咽、吸吮较完善  食管下端括约肌压力低下， 27 周约 5mmHg( 足月儿 20~40mmHg ）  消化道肌层发育差，缺乏强有力的收缩；胃窦、十 二指肠运动不协调，缺少消化间期移行性复合波  胃肠激素水平低下，但其受体水平更低下

 胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的 能力有限  乳糖酶出现在孕 24 周，但 36 周才达到足月儿 水平, 早产儿在功能上可有轻度乳糖不耐受  新生儿胃内 pH 值较高，生后 5 ～ 8 天内胃蛋 白酶无活性,  十二指肠各种蛋白酶的活性也是低下的，因 此消化不足 80 ％的蛋白质 早产儿消化系统的特点

 新 生儿脂肪的消化主要通过舌脂酶和胃 脂酶，它们主要作用于中链甘油三酯 (MCT) ，不需胆盐  长链甘油三酯（ LCT ）的消化有赖于胰 脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶活 性较低，胆盐和胆酸的 水平也较低  早产儿对脂肪消化吸收能力有限, 可通过 母乳中的脂酶来补救

开奶时机  出生体重＞ 1500g 的早产儿、病情相对稳定者可 于出生后 12 小时内开始喂养  有围产期窒息、休克、应用消炎痛、脐动脉插 管或极低出生体重儿可适当延迟喂养  开奶时必须确定  肠鸣音存在  无腹胀  血压稳定  呼吸稳定（可在呼吸机下）

乳类的选择：母乳 营养  母乳乳清蛋白与酪蛋白比例 7:3 ；脂肪及乳糖含 量较低；钠盐较高；钙磷比例恰当，易于吸收  母乳蛋白质在质上优于牛乳，能更好的满足早产 儿对氨基酸的需求，尤其对牛磺酸和半胱氨酸  母乳中含脂酶，可增强肠的脂肪分解作用，促进 脂肪吸收

乳类的选择：母乳 免疫  母乳中的核苷酸能有利的改变肠道菌群  母乳中的活细胞（巨噬细胞、多核白细胞、 T/B 淋 巴细胞）及母乳中的抗微生物因子（乳铁蛋白、溶 菌酶、 sIgA 、干扰素和低聚糖）有助于早产儿防御 感染，减少 NEC 的发生：肠道乳房通路  母乳中的谷氨酰胺、牛磺酸、肌醇也起一定的保护 作用  母乳中的乙酰基水解酶、多不饱和脂肪酸可降低 NEC 的发生率

乳类的选择：母乳 胃肠道  母乳中含许多核苷酸、激素和生长因子对胃肠 道的发育和成熟起一定作用，  促进胃排空，增加排便次数  增加肠道乳糖酶的活性，降低肠道的通透性

乳类的选择：母乳 神经发育  可以影响早产儿在儿童期及青春期的认知发育， IQ 分， 有量效关系  降低 ROP 的发生率 心理  促进母子感情，增强母性和母亲的信心 远期健康  代谢 “ 程序化 ” ：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综 合征（肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病）的几 率越低

乳类的选择 成分（ L ）早产过渡乳乳早产成熟乳足月成熟乳 总蛋白（ g ） 19±0.515±112±1.5 IgA （ mg/g) 92±6364±7083±25 非蛋白氮， % 总氮量 18±417±724 脂肪（ g ） 34±636±734±4 糖类（ g ） 63±567±467±5 能量 (kcal) 660±60690±50640±80 Na (mmol)11.6±6.08.8±2.09.0±4.1 K (mmol)13.5± ± ±2.0 Cl (mmol)21.3± ± ±2.0 Ca (mmol)8.0±1.87.2±1.36.5±1.5 P (mmol)4.9±1.43.0±0.84.8±0.8 Mg (mmol)1.1±0.21.0±0.31.3±0.3 Zn (μmol)58±1333±1415~46 Cu (μmol)9.2±2.18.0±3.13.2~6.3 Mn (μg)6±8.97.3±6.63~6

乳类的选择 母乳的局限性  早期含高浓度营养素的早产乳可满足早产儿的需 要，但是对两周后快速生长的早产儿纯早产成熟 乳喂养将导致营养素缺乏  CMV 阳性的母亲可通过乳汁将病毒传递给新生儿  母亲可能因各种原因泌乳不足  母亲患 HIV 、活动性 TB 、应用放化疗时禁忌哺乳

 在室温下，初乳保存 24 小时、成熟乳保存 6 小时不会发生显著的细菌生长  新鲜乳汁可立即喂哺，或 ~4 ℃冷藏 48 小时  热处理破坏白细胞、乳铁蛋白等抗微生物因子，短期低温（ 56 ℃,15 分钟） 或瞬时高温（ 72 ℃ ， 5~15 秒）可减轻此作用  微波可破坏人乳中的大部分抗微生物因子  母乳可降低早产儿发生感染的风险，但经巴氏消毒的母乳则不具有此作用  母亲一天至少需要挤奶 4 次、累积挤奶时间＞ 100 分，可保持充分的泌乳  － 20 ℃条件下冻存乳汁能降低 CMV 阳性的母亲经乳汁将病毒传给婴儿 母乳喂养中应注意的问题

母乳强化剂 目的：补充纯母乳喂养的极超低出生体重 儿摄入营养素的不足 来源：母乳和牛乳 成分：蛋白质（乳清蛋白）、糖（多聚糖 或麦芽糖糊精）、矿物质、维生 素，部分强化乳中含脂肪及乳糖 添加时间：耐受 100ml/kg.d 的母乳喂养之后

乳类的选择：早产儿配方奶 适用范围  出生体重＜ 2000g 的早产儿（提供 70kcal/100ml 、 80kcal/100ml 的热卡） 优点  蛋白含量高，乳清蛋白与酪蛋白比例为 60:40 或 70 :30 ，供应足量的胱氨酸  脂肪中中链脂肪酸占 40% ，易于消化吸收。亚 油酸含量高，利于促进婴儿脑细胞的生长发育

优点：  碳水化合物中 60% 为多聚葡萄糖，供给所需热量， 不增加血渗透压  钠含量增加，补充早产儿肾排钠量增加的需要  钙含量为正常母乳含量的 3 倍，使 Ca :P 接近 2 :1  维生素及微量元素的强化 乳类的选择：早产儿配方奶

缺点：母乳喂养的优点即配方奶的缺点 乳类的选择：早产儿配方奶

乳类的选择：深度水解蛋白配方奶 适用范围（提供 71kcal/100ml 的热卡）  出生体重＜ 2000g 的早产儿，特别是对牛奶 蛋白过敏者  有喂养不耐受者  慢性腹泻者 目前一项随访研究提示：长期深度水解蛋白配 方奶喂养的早产儿 6 岁时其生长发育指标与早 产儿配方奶喂养儿差异无显著意义

吸吮对 吞咽的影响 吞咽对 呼吸的影响 呼吸对 吸吮的影响 喂养方式

取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度  管饲 间歇推注 持续输注  直接喂哺

直接哺乳  胎龄 周、呼吸频率＜ 60 次 / 分、病情稳 定的早产儿 (Mizuno 2003)  胎龄 >37 ， 呼吸、吸吮、吞咽协调 (Bulock et al 1990)

管 饲管 饲  胎龄＜ 32 周的早产儿，或因疾病、治疗上的因素不能直接喂 养者  间歇管饲时奶应靠重力滴入而不是注射器推入，每次喂奶前应 检查胃排空  持续输注多用于严重胃食管返流患者或超低出生体 重儿

喂养注意事项  加奶速度： ≤20ml/kg·day 全天完成奶量＜ 1/2 预计奶量，第二天不加奶  最大奶量： 母乳 :≤190ml/kg·day ， 早产儿配方奶 :≤170ml/kg·day

喂养注意事项 喂养中密切注意患儿的精神、肤色、 TcSPO 2 、呕吐、腹胀、胃残留、 大便等  减量喂养：胃残留＜前次喂养的 1/3  暂停喂养：胃残留＞前次喂养的 1/3  禁食：  24h 内呕吐＞ 3 次  呕吐物或胃潴留物中含胆汁  腹胀明显，腹围增加＞ 2cm  腹肌紧张、腹壁红肿  大便潜血（ + ）或便血，排除肛裂  腹部 x 异常

微量喂养 奶量＜ 5~20ml/kg. d ，持续数天至两周，适用于 早产儿，尤其极、超低出生体重儿，最初病情不稳定时  有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟  增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道酶的分泌及活性  促进胃肠道运动功能的成熟  提高胃肠激素的水平  促进胃肠蠕动和胆红素的排泄，较少胆红素肠 - 肝循环

非营养性吸吮  促进胃肠动力及胃肠功能的成熟：促进吸吮反射、 加速胃排空和胎粪的排除，缩短管饲喂养至经口 喂养的时间  促进胃肠激素的分泌：胃动素、胃泌素等，促进 胃酸分泌  改善早产儿的生理行为：可较少激惹、减少能量 消耗，促进临床症状的改善

经幽门喂养 患有严重胃食管返流或胃排空极差的患 儿 也可常规在超低出生体重儿中应用 需采用持续滴注法

出院后的喂养 绝大多数的 VLBWI 、 ELBWI 出院 时生长发育低于正常水平  生长障碍：校正胎龄 36 周时， 99% ELBWI 、 97% VLBWI 的体重低于同胎龄儿平均出生 体重第十百分位，  神经精神发育受限  矿物质含量低

出院后的喂养：母乳 ??? 纯母乳喂养：以未经强化的母乳经常出现生长缓慢 及 营 养素的缺乏如低钠血症、低蛋白血症、 、骨质 软化症、锌缺乏等 ??? 纯母乳喂养：以未经强化的母乳经常出现生长缓慢 及 营 养素的缺乏如低钠血症、低蛋白血症、 、骨质 软化症 、锌缺乏等 ??? 继续使用强化的母乳：当婴儿校正胎龄至 36 周时， 母乳强化剂中营养素的浓度又过高 ??? 继续母乳喂养，必要时补充强化的早产儿配方奶 （ 1 ～ 2 次 / 天） 目前没有最好的答案

出院后的喂养：出院后配方乳  营养成分和能量通常介于早产儿与 足月儿配方奶之间，蛋白质 2.6g/100kcal ， 75Kcal/100ml  包括促进早产儿线性生长的 Ca 、 P 、 Zn  额外的维生素及微量元素

 体重＜ 1800g ， 80kca/100ml 强化的母乳或早 产儿配方奶  体重＞ 1800g ，且所有生长参数均达到相当胎 龄的第 25 百分位者，可转换为 73kcal/100ml 的 过渡配方乳  当校正月龄 4~6 月，且所有的生长参数均达到 相当月龄的第 25 百分位者，可转 67kcal/100ml 标准配方奶或纯母乳 出院后的喂养

早产儿喂养  满足生长发育的需求  促进各组织器官的成熟  预防营养缺乏或过剩  保证神经系统的发育  有利于远期预后

The need for attention to feeding… G.F.Blacker. University College Hospital, London. “ The care and feeding of premature infants is a matter of great importance and of considerable interest; and yet it is only in quite recent years that much attention has been paid to the subject” 1898

谢谢！