第十一章 泌尿系统疾病 病理学教研室 李菊英

Content 肾脏结构与生理 肾小球肾炎 肾盂肾炎

Constitutes of urinary system  肾 Kidney  输尿管 ureter  膀胱 bladder  尿道 urethra （

Excretion ： 尿、代谢废物及毒物 Regulation ： 水电解质、酸碱平衡 Incretion ： 肾素、血管紧张素 -- 维持血压 促红细胞生成素 -- 造血 VitD3 -- 钙吸收、灭活甲状旁腺素 胃泌素 Functions of urinary system

Structure of kidney 肾单位 (Nephron) — 肾的基本结构和功 能单位 肾小球 肾小管 肾小球囊 壁层上皮细胞 内皮细胞 毛细血管丛 基底膜 脏层上皮细胞 ( 足 ) 系膜 系膜细胞 系膜基质 （滤过膜） Nephron

血管极 尿极 肾小球 Cap. 丛 肾球囊 肾小球 系膜 正常肾小球

足细胞足细胞 基底膜基底膜 有孔内 皮细胞 肾小球毛细血管壁

结构 解剖生理单位 : 肾单位 肾小球 肾小管

This normal glomerulus is stained with PAS to highlight basement membranes. The capillary loops of the glomerulus are well-defined and thin.

Electron microscope of glomerulus

肾小球肾炎 Glomerulonephritis （ GN ） 肾小球肾炎是一种以肾小球损害为主 的变态反应性炎症。临床表现主要有蛋白 尿、血尿、水肿和高血压等。

肾 小 球 肾 炎肾 小 球 肾 炎  [ 部位 ] 肾小球损害为主  [ 性质 ] 变态反应性炎症 病理变化多为增生性炎  肾小球肾炎：原发性 & 继发性

 Etiology & Pathogenesis Antigen+Antibody  变态反应  AllergyAntigen ：  Endogenous ：肾小球本身成分 非肾小球抗原  Exogenous ：病原体 细菌、病毒、寄生虫 药物 青霉胺、金、汞 异种血清、类毒素

Pathogenesis 肾小球抗原 （基底膜） Antibody + 激活炎症 植入性抗原 介质系统 Antibody+Antigen 复合物 损伤 原位 循环 沉积在 系膜区 或内皮 下或上 皮下 Ⅰ抗原抗体复合物－肾小球损伤的主要原因

Pathogenesis Ⅱ抗肾小球细胞抗体－细胞毒反应 Ⅲ 细胞免疫性肾小球肾炎－致敏 T 淋巴细胞 Ⅳ 补体替代途径的激活

Mediators of glomerular injury  抗体  补体  花生酸衍生物等  IL-1 和肿瘤坏死因子  化学激活因子和生长 因子  凝血系统   单核细胞和巨噬细 胞  中性粒细胞  系膜细胞  血小板

Basic pathological changes ( Five point) 系膜细胞 (mesangial cell) 内皮细胞 (endothelial cell) 上皮细胞 (epithelial cell) 中性粒细胞 (neutrophil) 单核细胞和巨噬细胞 (monocyte&macrophage) 淋巴细胞 (lymphocyte) 肾小球细胞增多 （ Hypercellularity ）

The hypercellularity of post- streptococcal glomerulonephritis is due to increased numbers of epithelial, endothelial, and mesangial cells as well as neutrophils in and around the capillary loops. This is a normal glomerulus by light microscopy. The glomerular capillary loops are thin and delicate. Endothelial and mesangial cells are normal in number. 急性弥漫性增生性肾小球肾炎

基底膜增厚、系膜基质增多 内皮下 - 基底膜 上皮下 – 基底膜 基底膜本身

A silver stain of the glomerulus highlights the proteinaceous basement membranes in black. There are characteristic "spikes" seen with membranous glomerulonephritis seen here in which the black basement membrane material appears as projections around the capillary loops. 膜性肾小球肾炎

炎性渗出与坏死 ( exudation&necrosis ) 炎性细胞、纤维素渗出 毛细血管壁纤维素坏死 ■ 玻璃样变和硬化 ( hyalinization&sclerosis ) 均质的嗜酸性物质 无结构的玻璃样小团 肾小球纤维化、硬化 各种肾小球改变的最终结局 肾小管和间质的改变

硬化性肾小球肾炎

1 急性肾炎综合征（ acute nephritic syndrome) 血尿、水肿、蛋白尿、高血压 2 肾病综合征 （ nephrotic syndrome) 高蛋白尿，高度水肿，高脂血症，低蛋白血症 3 无症状性血尿或蛋白尿（ asymptomatic hematuria or proteinuria) 见于 IgA 肾病，系膜增生性 GN 等 4 快速进行性肾炎综合征（ rapidly progressive nephritic syndrome) 5 慢性肾炎综合征（ chronic nephritic syndrome ) 各型肾炎终末阶段表现 Clinical manifestation and types

1 ★ 1 急性弥漫性增生性肾小球肾炎1 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 ★ 2 快速进行性 ( 新月体性 ) 肾小球肾炎2 快速进行性 ( 新月体性 ) 肾小球肾炎 3 膜性肾小球肾炎 4 微小病变性肾小球肾炎 5 局灶性节段性肾小球硬化 6 膜增生性肾小球肾炎 7 系膜增生性肾小球肾炎 8 IgA 肾病8 IgA 肾病 ★ 9 慢性肾小球肾炎9 慢性肾小球肾炎 Pathological types of primary glomerulonephritis 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 肾病综合征 无症状性血尿或蛋白尿 快速进行性 肾炎综合征

一、 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （ Acute diffuse proliferative glomerulonephritis) ( 又称弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）  概述 概述  病理变化 病理变化 大体 、光镜、电镜、免疫荧光  临床与病理联系 临床与病理联系  结局 结局

★ 最常见的一种类型、儿童多见，主要是由于 A 族 B 型溶血性链球菌感染所致。 ★ 临床上表现为急性肾炎综合症，常有血尿、 蛋白尿、浮肿、高血压等症状，预后良好。 ★ 主要病变为肾小球内细胞增生 ( 系膜细胞 + 内 皮细胞 ) 。 Introduction

* * (Post-streptococcal glomerulonephritis) * 常见的病原体为 A 族 B 型溶血性链球菌中 的致肾炎菌株（ 12 、 4 和 1 型等） * 链球菌感染后肾小球肾炎 (Post-streptococcal glomerulonephritis) Etiology

A 组 B 型溶血性链球菌感染 其它病原体（如肺炎链球菌、葡萄球菌等） 免疫复合物 沉积毛细血管内 免疫反应 肾小球损伤 皮下基底膜 Pathogenesis C3, IgG

光镜 : 1. 系膜细胞和内皮细胞增生 normal

※ Macrography Pathological changes “ 大红肾 ” “ 蚤咬肾 ”

2中性粒细胞浸润2中性粒细胞浸润 2 光镜 : 2. 炎细胞浸润：中性粒细胞和巨噬细胞

3. 毛细血管腔狭窄或闭 塞 肾小管上皮细胞浊肿 管腔内可见管型

Acute diffuse proliferative glomerulonephritis

Normal Glomerulus Acute diffuse proliferative glomerulonephritis

The hypercellularity of post-streptococcal glomerulonephritis is due to increased numbers of endothelial and mesangial cells as well as neutrophils in and around the capillary loops.

免疫复合物免疫复合物 电镜： 基底膜 和脏层 上皮细 胞间有 致密物 沉积。

基底膜与 脏层上皮 之间有驼 峰样物质 沉积 ※ Electron microscope

※ Immunofluorescence 呈颗粒荧 光, 主要 为 IgG 和 C3

Clinical manifestation ： Acute nephritic syndrome  Urinary changes ： Hematuria  血管损害 Albuminuria  通透性  管型尿  蛋白管内凝集 Uropenia  毛细血管受压，滤过   Edema  水钠潴留  Hypertension  水钠潴留 Relations between clinic and pathology

→ 治愈，尤其是儿童  大部分 → 治愈，尤其是儿童 → 慢性  少数 → 慢性 → 快速进行性肾小球肾炎 → 死亡  极少数 → 快速进行性肾小球肾炎 → 死亡  Outcome

（ Rapidly progressive glomerulonephritis) 新月体性肾小球肾炎 （ Diffuse crescentic glomerulonephritis) 二、快速进行肾小球肾炎 （ Rapidly progressive glomerulonephritis) 新月体性肾小球肾炎 （ Diffuse crescentic glomerulonephritis)  概述 概述  病理变化 病理变化  临床与病理联系 临床与病理联系  结局 结局

★ 是一种少见的类型，成年人多见。 ★ 起病急，进展快，主要症状为蛋白尿、 血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压 和氮质血症，预后差。 ★ 病变特点为新月体形成，又称为毛细血 管外增生性肾炎。 Introduction

Pathogenesis Ⅰ type ： 抗基底膜抗体 + 基底膜抗原  激活补体  基底膜 损伤、破坏  大量纤维蛋白、细胞成份漏出到肾 小球囊  刺激肾小球囊壁层上皮细胞增生  新月 体 Ⅱ type ： 免疫复合物沉积。 Ⅲ type ： 免疫反应不明显。 

 早期： 壁层上皮 C + 单核 C 细胞性新月体 纤维 C 纤维 细胞性新月体  晚期：纤维组织 纤维性新月体  新月体压迫毛细血管丛，与球囊粘连 肾球囊囊腔变窄和毛细血管纤维化

Pathological changes ※ Macrography 大 白 肾大 白 肾

细胞性新月体

Here is another glomerulus with epithelial crescents squashing the glomerular tufts from all sides.

Seen here within the glomeruli are crescents composed of proliferating epithelial cells. Note in the lower left glomerulus that the capillary loops are markedly thickened.

纤维性新月体

※ Electron microscope 基底膜缺损、 断裂。

※ Immunofluorescence  基底膜线性荧光（ I ）  颗粒荧光（ II ）  无荧光（ III ）

This immunofluorescence micrograph of a glomerulus demonstrates positivity with antibody to fibrinogen. With a rapidly progressive GN, the glomerular damage is so severe that fibrinogen leaks into Bowman's space,leading to proliferation of the epithelial cells and formation of a crescent.

 电镜：基底膜不规则增厚，部分变薄 基底膜有裂孔或缺损, 电子致密 物沉积  免疫荧光：不定，可为线性荧光、颗 粒状荧光或无荧光阳性沉积物  大体：肾体积增大，苍白，皮质内散 在点状出血

﹡基底膜损害 → 通透性增加、穿孔 →Hematuria 、 Albuminuria ﹡新月体形成 → 毛细血管受压、滤过降低 → 水钠潴留、肾素增高 → Edema 、 hypertention 球囊闭塞 → Uropenia, Anuresis → Renal failure Relations between clinic and pathology Clinical manifestation ： Rapidly progressive nephritic syndrome

本型预后极差，与新月体形成的多少 有关，形成新月体的肾小球比例低于 80% 的病人预后好于比例更高者。 Outcome

慢性肾小球肾炎 (diffuse sclerosing glomerulonephritis) [ 病变 ] 光镜：  1. 大量肾小球纤维化及玻璃样变，其 所属肾小管萎缩、纤维化、消失  2. 残存肾单位代偿性肥大  3. 间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润  4. 间质内小动脉增生性硬化

慢性肾小球肾炎

大体： 颗 粒 性 固 缩 肾

[ 临床病理联系 ] 慢性肾炎综合征  1. 尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿 晚期：少尿 、无尿  2. 高血压  3. 贫血  4. 氮质血症 肾衰

第 二 节肾 盂 肾 炎第 二 节肾 盂 肾 炎 (pyelonephritis)

肾 盂 肾 炎 (pyelonephritis) [ 部位 ] 肾盂、肾间质 [ 性质 ] 化脓性炎症 [ 年龄 ] 任何年龄，女：男 =10 ： 1 [ 分类 ] 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎

 [ 病因 ] 革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌 急性肾盂肾炎：单一细菌感染 慢性肾盂肾炎：混合感染  [ 感染途径 ]  1. 血行感染：双肾受累  2. 上行性感染（最常见） 单侧受累（多见）

肾 输尿管 膀胱 尿道

一. 急性肾盂肾炎 (acute pyelonephritis) [ 病变 ] 光镜：肾盂粘膜、肾间质化脓性炎 伴脓肿形成 ; 肾小管内充满脓细胞和细菌

急 性 肾 盂 肾 炎急 性 肾 盂 肾 炎 肾间质化 脓性炎

大体 : 肾体积增大，表面散 在小脓肿 ; 肾盂粘膜充血、水肿, 有脓性渗出物； 髓质可见灰黄色放射 状条纹向皮质延伸。

急性肾盂肾炎：肾表面及切面多发散 在的小化脓灶（大体）

[[ 结局及并发症 ] 1. 绝大多数痊愈 2. 治疗不当 慢性 3. 合并症： 1 ）肾乳头坏死 2 ）肾盂积脓 3 ）肾周围脓肿

 [ 临床病理联系 ] 1. 发热、白细胞增多 2. 腰痛、肾区叩击痛、膀胱 刺激征 3. 尿：血尿、脓尿、菌尿、 管型尿

二. 慢性肾盂肾炎 (chronic pyelonephritis) 光镜： 1. 肾盂粘膜、肾间质纤维组织增生伴 慢性炎细胞浸润 2. 部分肾小管坏死，被纤维组织取代，代偿扩张的管内有胶样管型， 形态与甲状腺滤泡相似 3. 部分肾小球纤维化、玻璃样变, 肾小 球囊壁外侧纤维组织同心圆状增生 4. 残存肾单位代偿性肥大扩张

慢 性 肾 盂 肾 炎 肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润

慢 性 肾 盂 肾 炎慢 性 肾 盂 肾 炎 管型

慢 性 肾 盂 肾 炎慢 性 肾 盂 肾 炎

大体：瘢痕凹陷性固缩肾 瘢痕 凹陷

 [ 临床 ] 多尿、夜尿，高血压，晚期 致氮质血症、尿毒症  [ 结局 ] 1. 治疗合理：不完全痊愈 2. 病变广泛 高血压、肾功能衰竭 3. 单侧病变严重：肾切除

第 三 节 肾和膀胱常见肿瘤

一.肾细胞癌 (renal cell carcinoma) 起源于肾小管的腺癌，是 肾脏最常见的恶性肿瘤（ 80%- 90% ），多发生在 岁。

[[ 病理变化 ] 肉肉眼： 部位：两极多见，上极最多 形状及大小：单个圆形，大小差 别大；分界清，有假包膜； 内有出血、坏死、钙化、 囊性变，呈多彩性

肾癌

 [ 组织学特点 ]  1. 透明细胞癌：最常见 癌细胞体积大，多角形，胞 界清楚，胞浆丰富，几乎呈 透明状。癌细胞排列成实性 巢状或条索状。

肾透明细胞癌

 2. 乳头状癌： 呈现高分化腺癌, 癌细胞排列成乳头状结构。  3. 嫌色细胞癌： 癌细胞胞浆弱嗜碱性，核周 常有空晕，细胞呈实性片状 排列。 预后较好

[ 扩散 ]  1. 直接蔓延  2. 血道转移：早期发生，可转移 到不常见的部位，如口腔、 喉、眼眶、阴道  3. 淋巴道转移：肾门、主动脉旁 淋巴结

 [ 临床病理联系 ]  1. 无痛性血尿  2. 肾区肿块  3. 异位内分泌肿瘤，可分泌激素， 产生相应症状 促红细胞生成素 红细胞 甲状旁腺样激素 血钙 肾素 血压

二、肾母细胞瘤 （ nephroblastoma, wilms’ tumor) 小儿腹腔内最常见的恶性 肿瘤， 2-4 岁多见。  [ 病理变化 ]  肉眼：多发生在单侧肾脏的 上下极，单个，巨大球形， 边界清，切面呈多彩性

肾 母 细 胞 瘤肾 母 细 胞 瘤

 光镜： 三种主要成分：  1. 未分化肾母细胞  2. 原始上皮细胞成分，排列成 胚胎性小管和小球样结构  3. 梭形细胞间质

肾 母 细 胞 瘤 原始肾小球样

三、膀胱移行细胞癌 泌尿系统最常见的恶性肿瘤 [ 年龄 ] 岁 [ 部位 ] 膀胱侧壁和膀胱三角区 [ 病理变化 ] 肉眼：乳头状 息肉状或菜花状 扁平斑块状

膀胱癌

光镜： 移行细胞癌（Ⅰ级） 癌组织呈乳头状结构，细胞层次增 多，极向紊乱，癌细胞轻度异型性

移行细胞癌（Ⅱ级） 癌组织呈不规则乳头状结构, 有实 性癌巢，癌细胞排列紊乱，异型性明显

移行细胞癌（Ⅲ级） 不规则癌巢，癌细胞异型性显著， 病理性核分裂多见，浸润到肌层深部

[ 转移 ] 淋巴道转移：局部淋巴结 血道转移：晚期发生  [ 临床病理联系 ] 无痛性血尿