您一生的专业伙伴 — 医纬达 北京大学人民医院 许俊堂
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学习的三个境界 昨夜西风凋碧树，独上高楼，望断天涯路 衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴 众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯 火阑珊处
学习的三个境界 知其然 知其所以然 举一能反三
学习的三个阶段 学而常习之 消化吸收，变成自己的东西 提出独到的见解，回答和解决未知问题
学习和提高的手段 认真读书 善于思考 不断总结 理论，实践，再理论，再实践
学习和提高的手段 精读几本经典著作 利用现代信息手段获取、更新知识 利用一切机会与名人和专家交流 理论与实践相结合
做医生的三种境界 能诊断和治疗疾病 敢于排除疾病 知道不改做什么
BMJ Learning 互动病例
互动病例 -1 您在急诊室接诊了一名 58 岁男性。 他的主诉为：胸骨后胸痛伴呼吸困难两 小时。 患者在抬举重物时突然出现疼痛。 他曾经吸烟，现已戒掉，既往有高血压和高胆固醇血症史。 他目前服用的药 物有：阿司匹林、赖诺普利和辛伐他汀。 经检查发现，他的心率为 85 次 / 分，心律规整，双臂血压均为 110/70 mm Hg ， 未吸氧时的血氧饱和度为 96% 。 双肺听诊清音。 心音正常，无额外杂音。 无 外周性水肿。 下图为发病初期的 12 导联 ECG
互动病例 -1 接下来您应该做什么？ a. 将患者紧急转往三级医疗中心，行急诊经皮冠状动脉介入治疗 b. 采用纤维蛋白特异性制剂进行溶栓治疗 c. 经静脉给予吗啡、速尿及三硝酸甘油酯 正确答案为 B ( 不出现在 iPad 显示屏）
互动病例 -1 最后，您采用替奈普酶对患者进行了溶栓治疗，并给予静脉输注普通肝素。 当给予静脉注射吗啡后，患者的疼痛消失。 溶栓 90 分钟后复查 ECG 示： ST 抬高已缓解，下壁导联出现早期 Q 波。 两小时后，您被紧急呼叫到冠心病监护病房。 患者出现头晕，且血压已下降 至 80/50 mm Hg 。 他已没有胸痛。 经查体发现，他全身湿冷，颈静脉压升高。 患者的肺野清亮， 吸氧时的血氧饱和度为 98% 。 他入院时的胸部 X 线平片示： 心影正常，无肺水肿征象。 若要弄清原因，您下一步应进行哪项检查？ a. 急查动脉血气 b. 急诊行床旁超声心动图检查 c. 紧急行 12 导联 ECG ，需包括右胸导联（ V3R 至 V6R ） 正确答案为 C
互动病例 -2 一名 58 岁妇女，因 " 胸部中央烧灼样不适和反复呕吐 3 小时 " 就诊。到达急诊 室后，给予吸氧、吗啡、甲氧氯普胺以及舌下含服硝酸甘油后，患者症状基 本缓解。该患者具有高血压病史 10 年，血压控制较差，体重超重，且患有 糖尿病（仅采用饮食疗法控制）。患者一年前曾有类似情况发作，现在的心 电图和当时的心电图相似。患者血压为 180/120 mmHg 。患者平时服用的药 物有：雷米普利 10mg 、奥美拉唑 10mg 、多沙唑嗪 4mg 以及辛伐他汀 10mg ； 这些药物皆每日一次。
患者心电图如下
互动病例 -2 最可能的诊断是什么？ a. 因心肌缺血导致的室性心动过速 b. 胃食管返流病 c. 急性前壁心肌梗死合并左束支传导阻滞 d. 自发性食管破裂综合征（ Boerhaave syndrome ） e. 恶性高血压 正确答案为 D( 不出现在 iPad 显示屏）
互动病例 -3 一名 35 岁女性患者，因左侧胸膜炎性胸痛就诊。上述症状在过去的 4 天内逐 渐加重，但和劳累无关。患者平时吸烟。经进一步问诊发现，患者自述曾患 " 流感 " 。她以前仅仅服用过复合型口服避孕药。临床检查正常，无发热。 初步 血液化验显示全血细胞计数正常，肌钙蛋白 I 为 1.2 ng/ml ，且 D- 二聚体正常。 胸部 X 线正常。
互动病例 -2 最可能的诊断是什么？ a. 高危型非 —ST 段抬高型急性冠脉综合征 b. 急性心包炎 c. 病毒性心肌炎导致心衰 d. 急性下壁心肌梗死 e. 肺栓塞 正确答案为 B( 不出现在 iPad 显示屏）