百日咳综合征 Pertussis-like syndrome
咳嗽基础知识 定义 临床表现 诊断依据 辅助检查 鉴别 治疗
咳嗽 (Cough) 是人体的一种保护性呼吸反射动作。 通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或 进入气道的异物。 但咳嗽也有不利的一面,剧烈咳嗽可导致呼吸 道出血,如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作, 休息,甚至引起喉痛,音哑和呼吸肌痛,则属 病理现象。 婴儿长期咳嗽易出现舌系带溃疡。
慢性咳嗽是一个症状,而不是一种独立的疾病。 慢性咳嗽的定义和诊断时限文献中并不统一, 有学者认为慢性咳嗽定义是咳嗽至少持续 3 周、 咳嗽是唯一的症状、不伴咯血、无慢性呼吸道 疾病者。
小儿慢性咳嗽诊断,年龄是诊断的重要线索: 婴幼儿期主要考虑是呼吸道感染以及普通感冒后 的慢性咳嗽,其次要考虑先天性支气管肺发育不 良和纤毛不动综合征等,同时要除外百日咳、肺 结核、气道异物、胃食管反流病,最后才考虑不 典型哮喘包括咳嗽变异性哮喘等。百日咳 尚有部分小儿慢性咳嗽就是由于慢性扁桃体咽炎 的刺激所致。 年长儿在除外各种病因后要考虑精神性咳嗽的可 能。
百日咳( pertussis )是一种传染性极强的呼吸 道传染病,主要见于发展中国家的未免疫儿童。 多见于革兰阴性鲍特菌属的多性型杆菌引起, 其中百日咳杆菌是最主要的病原。 主要经飞沫传播。 易感儿童接触病人后发病率接近 90% ,一岁以下 患儿病死率高。
百日咳综合征又称 “ 类百日咳 ” ,是一种发病表 现与百日咳非常相似的症候群。 一般认为,类百日咳不是由百日咳杆菌引起, 而是由包括病毒在内的其他微生物所致,其中 最常见为腺病毒,其他尚有肺炎支原体、呼吸 道合胞病毒、巨细胞病毒等,也有学者认为它 是由百日咳杆菌与腺病毒合并感染所致。 易并发肺气肿,脑病
病理生理: 引起的病理改变主要在气管、支气管黏膜,但 鼻咽部也可以看到病变,主要表现为上皮细胞 坏变、胞浆出现空泡,胞核碎裂、溶解,细胞 死亡、脱落。上皮的中层和基底层有多核细胞 和单核细胞浸润。支气管及周围粒细胞和淋巴 细胞聚集,形成间质炎症。 并发脑病时脑组织充血水肿,神经细胞变性, 并有多处小出血灶。
临床分期 典型病例病程分 3 期: 卡他期( 1-2 周):类似感冒,清咳; 痉咳期( 2-4 周或更长):阵发性痉挛性咳嗽为主,夜 间及活动后加重,咳后有特征性鸡鸣样回声和喘鸣,同 时常伴恶心、呕吐; 恢复期( 4-12 周或更长)
痉咳特点为成串的、接连不断的痉挛性咳后,伴一次深 长吸气,此时因较大量空气急促通过痉挛着的声门发出 一种特殊的高音调鸡啼样吸气性吼声俗称 “ 回勾 ” 。然后 又发生一次痉咳,反复多次,直至咳出大量粘稠痰液, 同时常伴呕吐。 痉咳时患儿常面红唇绀,舌向外伸、表情焦急、颈静脉 怒张、躯体弯曲。 由于剧咳可致面部、眼睑浮肿,眼结膜出血、鼻衄,重 者颅内出血、痉咳次数随着病势发展而增多,每于进食、 哭闹、受凉、烟尘刺激、情绪激动等均可诱发。 痉咳间歇期患儿玩耍活动如常。
辅助检查: 1. 血液检查在卡他期末及痉咳早期白细胞计数 增高,以淋巴细胞比例增高为主。 2. 细菌培养目前认为鼻咽拭培养法优选。培养 越早则阳性率越高,卡他期培养阳性率可达 90% 。 3. 血清学检查 ( 1 )酶联免疫吸附试验 ( 2 )酶联斑点蛋白印迹法 ( 3 )单克隆抗体菌落印迹法 ( 4 )荧光抗体法
4. 聚合酶链反应( PCR )检查应用鼻咽吸出物进 行 PCR 检查,是一种快速、敏感性和特异性均很 高的检查百日咳抗原的方法。尤其是对非典型患 者、病初用过抗生素者或者有过免疫接种者 PCR 检查有重要价值。 5. 支气管肺炎者 X 线胸片示肺纹理增多,并夹杂 点片状阴影。
临床诊断: 1) 、病史 + 接触史 + 流行史 2) 、实验室 + 临床表现
临床鉴别: 异物呛入史:起病突然,由阵发性痉咳,无鸡 鸣样吸气; 支气管炎与肺炎:痉咳多在起病几日内多见, 咳后无鸡鸣样吸气声,并伴发热,肺部可闻及 中细湿罗音, X 线明确; 肺门淋巴结结核:肿大的淋巴结压迫气管支气 管,可引起类似本病的阵咳,无鸡鸣样吸气声, 注意结核接触史;
治疗: 1 、一般治疗 保持呼吸道通畅和利于分泌物的排 出。有呼吸暂停或抽搐的婴儿进气管插管和呼吸 道持续正压给氧治疗,可以改善呼吸功能或减低 缺氧状态,对抗存在的肺不张,减轻喉和支气管 痉挛。 局部雾化能解除其痉挛症状,可以减轻婴幼儿呼 吸困难。
治疗: 2 、抗感染:大环内酯类(卡他期及早使用治疗 效果最好),抗病毒。抗菌治疗疗程为 2 周。 3 、免疫球蛋白:适用于重症患儿 4 、肾上腺皮质激素:减轻症状与缩短病程 5 、脏器支持
6 、并发症治疗 (1) 合并肺部改变:给予抗生素,选用青霉素及头 孢菌素类,静脉滴注。 (2) 百日咳脑病:除给予有效抗生素治疗外,应用 镇静剂,镇静、止抽。有脑水肿者应用甘露醇。
病例特点: 1. 婴儿期女孩,起病急,病程短。 2. 以咳嗽为主症,咳嗽呈逐渐加重。 3. 既往史:否认结核、百日咳患者接触史。 4. 入院查体: T37.2 ℃, P162 次 / 分, R38 次 / 分, BP76/45mmHg 。 一般状态及精神状态可,浅表未触及淋巴结肿大,咽充血,吸气性 三凹征弱阳性,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿啰音,心率 162 次 / 分, 心音有力,律整,未闻及明显杂音,腹软,肝脾未触及肿大,四肢 及神经系统查体未见异常。 5. 辅助检查:( 我院门诊)血常规: 8.63×109/L ,中 性粒细胞 14% ,淋巴细胞 79% ,单核细胞 5% 。肺炎支原体抗体 1:20 ,肺炎衣原体抗,0.64S/CO 。胸片:双肺纹理增强。 6. 治疗:阿奇霉素抗感染,氨溴索化痰,口服药物减轻气道高反应 性等支持治疗。
于小儿呼吸一科住院治疗 4 天,住院期间患儿咳嗽逐渐 加重,且间断出现咳憋,故转入我科进一步治疗。 入科后予 CPAP 辅助通气,阿糖腺苷抗感染,雾化干扰 素、氨溴索、普米克令舒等,口服顺尔宁、美普清、开 瑞坦等。 患儿仍间断出现痉咳及咳憋。 辅助检查:血常规:白细胞 16.73×10^9/L ,中性粒细胞 百分比 0.21 ,淋巴细胞百分比 0.71 ,超敏 C 反应蛋白 <0.5mg/L ,降钙素原 0.10ng/ml 。九项呼吸道病毒抗体 均阴性,床头胸片:两肺纹理增强,下肺为著。
小结: 未接种疫苗的患儿 — 慢性咳嗽 — 临床特点 -- 实验 室检查 — 鉴别 — 临床诊断 — 治疗