第七节 肺炎

一、概述 （一）概念： 肺炎是指包括终末气道、肺泡 腔及肺间质等在内的肺实质炎症 。 （二）肺炎的病因学

1. 感染因素 细菌： G + 球菌， G - 杆菌，厌氧菌 病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等 真菌：白色念珠菌、曲菌等。 支原体：肺炎支援体。 立克次体： Q 热立克次体。

衣原体：鹦鹉热衣原体。 原虫：卡氏肺孢子虫。 寄生虫：肺吸虫等。 2. 理化因素 吸入性肺炎（牛奶吸入） 毒气、毒物、 放射性肺炎等

3. 免疫及变态反应因素 过敏性肺炎、 风湿性疾病。 （三）肺炎的流行病学 1. 大型医院 10% 的急诊病人为 肺炎患者； 2. 细菌性肺炎占人口死因的第五位。

～ 5% 的住院病人罹患肺炎； G - 肺炎的死亡率高达 50% 以上。 （四）细菌性肺炎病原学的改变 1. 病原的多样化 2. G - 杆菌性肺炎日益多见

3. 原先认为不致病的微生物发现 具有致病性 - 卡他莫拉氏菌。 4. 新病原的出现 --- 军团菌。 5. 细菌耐药成为日益普遍的现象。 （五）细菌侵袭入肺的途径

1. 咽部污染分泌物的误吸。 2. 空气中细菌的吸入。 3. 细菌血行播散。 4. 临近组织直接侵入肺脏。 （六）呼吸系统的宿主防御机制 1. 吸入颗粒的过滤和沉降

2. 吞咽、咳嗽、声门反射 3. 上呼吸道局部分泌物 4. 菌群组成 5. 粘液纤毛的升提作用 6. 原位吞噬细胞的杀伤及消化 7. 炎症过程

（七）肺炎的易感因素 1. 酗酒：易患肺炎球菌和克雷白 杆菌性肺炎 2. 吸烟 3. 免疫抑制剂及糖皮质激素 4. 麻醉药

5. 抗感染治疗 6. 局部解剖引流不畅 7. 支气管受压或狭窄 8. 全身性疾患 9. 糖尿病 10. 先天性或获得性免疫缺陷

11. 长期卧床：咳嗽反射减弱及误 吸、低通气。 （八）肺炎的解剖学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎

（九）社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的区别 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 患者 健康人 多有基础病 起病 急 缓慢 症状 典型 不典型 病变 多局限 多在双下肺 病原菌 以肺炎球菌多见 以 G - 杆菌多见 对抗生素 敏感 耐药菌多 的反应 病程 短 迁延 预后 好 差

（十）诊断要点 1. 痰涂片 2.X 线片 3. 痰培养 4. 胸水和血培养 5. 经皮肺穿刺 6. 免疫学检查

7. 分子生物学技术 8. 纤维支气管镜 （十一）防治 （十二）常用护理诊断和措施

二、肺炎球菌肺炎 1. 病原菌 肺炎链球菌

 G + 双球菌， 86 个血清型  致病菌多属 1~9 及 12 型， 以第三型毒力最强。  不产生毒素  是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群  在干燥痰中能存活数月

 阳光直射 1 小时，或加热 52 ℃ 10 分 钟杀灭，对消毒剂敏感。 2. 发病情况  冬季与初春多见；  原先健康的青壮年、老年人与婴 幼儿；  男性多见。

3. 病理过程 充血水肿期

红色肝变期

灰色肝变期

消散期

4. 临床表现  症状 （ 1 ）有诱因 （ 2 ）前驱症状 （ 3 ）高热： 39~40 ℃ ，伴寒战、 稽留热 （ 4 ）咳嗽、咯痰：干咳、铁锈色 痰、也可为粘液性或脓性。

（ 5 ）胸痛，可放射到腹部、肩部 （ 6 ）消化道症状、神经系统症状  体征 （ 1 ）呼吸困难： 呼吸过快 辅助呼吸肌运动增强 鼻翼扇动

（ 2 ）胸部体检： 患侧呼吸运动弱、呼吸音低 湿啰音 可有实变体征（现已少见） 累及胸膜：摩擦音、胸水 （ 3 ）紫绀、单纯疱疹、出血点、

黄疸。  病程 5-10 天体温骤降或渐降； 使用敏感抗生素，体温 1-3 天可 正常，啰音 1 周消失。

5. 实验室检查 （ 1 ）血常规： 外周血 WBC ：可达 2~3 万 mm 3 ， 中性粒细胞 >80% ， 核左移及中毒颗粒； 老年、重症可降低 。

（ 2 ）病原学检查：痰、胸水及血 培养。 （ 3 ）胸部 X 线检查

6. 治疗要点  对症及支持治疗 （ 1 ）休息。 （ 2 ）饮食。 （ 3 ）降温：体温超过 38.5 ℃，物 理或药物降温。 （ 4 ）镇咳：复方甘草片等。

（ 5 ）化痰：雾化吸入及化痰。 （ 6 ）胸痛：止痛。 （ 7 ）低氧：吸氧。  抗生素治疗：一般 1 周 （ 1 ）首选青霉素 （ 2 ）头孢菌素 （ 3 ）其他：红霉素、万古霉素

（ 4 ）无效或疗效不佳者： 氨基糖苷类 喹诺酮类

三、金黄色葡萄球菌肺炎 1. 病原菌 金黄色葡萄球菌： G + 球菌， 致病物质：毒素和血浆凝固酶。 2. 临床表现 （ 1 ）高热、咳嗽 、胸痛

（ 2 ）肺实变伴坏死

（ 3 ）痰量多，脓血痰 （ 4 ）并发症：脓胸、败血症。 （ 5 ） WBC ： 5 万 /mm 3 3. 治疗 （ 1 ）苯唑青霉素、邻氯青霉素等 （ 2 ）其他：头孢菌素，万古霉素， 环丙沙星。

（ 3 ） MRSA ：首选万古霉素， 环丙沙星、利福平、 丁胺卡那等。 疗程： 4~6 周。

四、克雷白杆菌肺炎 1. 病原菌 克雷白杆菌（肺炎杆菌）： G - 院内获得性肺炎的主要致病菌， 存在于上呼吸 道及肠道。

2. 临床表现： （ 1 ）危险因素：老年、过度劳 累、慢性病、酗酒、住院。 （ 2 ）典型痰：砖红色胶冻状 （ 3 ）病变可有实变和坏死，好发 于右上叶 （ 4 ） X 线：大叶实变

（ 5 ） WBC ：可升高、正常、降低

3. 治疗： 首选氨基糖苷类 + 头孢菌素类 环丙沙星或阿莫西林亦可 疗程：大于 2 周

五、肺炎支原体肺炎 1. 青年，儿童，秋季易发病； 2. 干咳少痰； 3. 可有多系统受累：头痛、肌 痛，中耳炎， 周围神经炎、 脑膜炎等神经系统损害；

5. 实验室检查：冷凝集实验 阳性，白细胞正常或稍高 6. 首选红霉素； 7. 治疗 7~10 天；

六、军团军肺炎 1. 嗜肺军团杆菌： 15 个血清型， G - 杆菌， 1 、 5 、 8 、 12 型常见 。 2. 临床特征  夏秋发病，水源、空调、雾化器 传播。

 干咳，痰中带血丝，可伴有消化、 神经系统症状、相对缓脉；  有融合的支气管肺炎伴小脓肿， 斑片影，单侧或双侧；  首选红霉素（利福平、强力霉素 ）  疗程：大于 3 周。