1 临床医学五年制 实验诊断学 孙 淑 艳 副教授 硕士生导师

2 肝脏病常用实验室检测项目 为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能 状态而设计的众多实验室检测方法，统称为肝 功能试验（ liver function test ， LFTs ）。 蛋白质代谢功能检测 胆红素代谢检测 血清酶及同工酶检测 胆汁酸代谢检测 摄取、排泄功能检测

3 一 蛋白质代谢功能检测 血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及 A/G 比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定（见凝血部分） 血氨测定.

4 （一）血清总蛋白、清蛋白、球蛋白含量 及 A/G 比值测定 参考值 : 血清总蛋白 (total protein,TP) ： 60-80g/L 血清清蛋白 (albumin,A): 40-55g/L 血清球蛋白 (globulin,G): 20-30g/L A/G 比值 : :1

5 几个概念 : 低蛋白血症： TP<60g/L 。 低清蛋白血症 :A <35g/L 。 当 A<25g/L 时易形成腹水。 高蛋白血症 :TP > 80g/L 。 高球蛋白血症 :G > 35g/L 。

6 临床意义： 1 TP 、 A↓ 见于 : 肝细胞损害（合成减少）、营 养不良、蛋白丢失过多、消耗增加。 2 TP 、 G↑ 见于：慢性肝病、 M 蛋白血症、自身 免疫性疾病、慢性炎症及慢性感染。 3 G↓ 见于：生理性减少、免疫功能抑制及先天 性低  球蛋白血症。 4 A/G  或倒置见于： A  和 / 或 G  ，如严重的肝 损伤及 M 蛋白血症。

7 （二）血清蛋白电泳 (serumproteinelectrophoresis,SPE) 血清蛋白经过电泳后分离出 5 个区带, 从阳极开始依 次 为清蛋白、  1 球蛋白、  2 球蛋白、  球蛋白和  球 蛋白。 1. 参考值 :A    

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9 2. 临床意义 (1 ）肝病型： 清蛋白减低， γ 球蛋白增高， α1 、 α2 和 β 球蛋白有减少倾向，。 主要见于慢性肝炎、肝硬化及肝细 胞癌。

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11 (2) 肾病型： 清蛋白及 γ 球蛋白减低, α2 及 β 球 蛋白增高，尤以 α2 球蛋白为突出。 见于肾病综合征和糖尿病肾病。

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13 (3)M 蛋白血症型： 清蛋白轻度减低，单克隆 γ 球蛋白明显 增高, 在 γ 区带、 β 区带或 β 与 γ 区带之 间出现基底窄、峰高尖的 M 蛋白。见于多 发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

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15 (4) 其它型： 炎症： α1 、 α2 、 β 三种球蛋白均增高。 以 α2 球蛋白增高为多见，例如 各种急、慢性炎症和应激反应。 结缔组织病：常伴有多克隆 γ 球蛋白增高。 先天性低丙种球蛋白血症： γ 球蛋白减低。 蛋白丢失性肠病：白蛋白及 γ 球白减低， α2 球蛋白增高。

16 （三）血清前清蛋白检测 前清蛋白（ prealbumin ， PA ）由肝脏合成，半 衰期短（约 2 天），能较早地反映肝细胞损害。 参考值 : PA 0.28 g/L-0.36 g/L ( 儿童稍低 ) 临床意义 : 减低见于 : 肝脏病（肝炎、肝硬化、肝癌及胆 汁淤积性黄疸）、营养不良、慢性 感染和恶性肿瘤晚期等。 增高见于 : 乳糜血、高脂血症、何杰金氏病。

17 （四）血氨测定 肠道中氨吸收入血，经门静脉入肝，大部分通过鸟氨 酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，是保正血氨正常 的关键。严重肝损害时，氨不能被解毒，在中枢神经 系统聚集，引起肝性脑病。 参考值： µ mol/L 临床意义 : 1 血氨升高见于 : 严重肝损害、上消化道 出血、尿毒症等。 2 血氨降低见于：低蛋白饮食、贫血。

18 二 胆红素代谢检测 胆红素 (Bilirubin,BIL) 是衰老的 RBC 在肝、脾及骨髓 中单核 - 吞噬细胞系统中分解和破坏的产物。正常人 血胆红素 80%-85% 由 RBC 破坏产生，其余来自非血红 蛋 白物质，称旁路胆红素。未结合胆红素 (UCB 或 IBIL) 经肝脏代谢转变成结合胆红素（ CB 或 DBIL ）随胆汁 排 泄进入肠道，进而转变成尿胆原排出体外。正常情况 下，进入和离开循环血液的胆红素保持动态平衡。当 胆红素的来源、肝脏功能及胆道排泄发生变化时，就 会破坏此平衡，导致黄疸。

19 胆红素代谢检测内容 血清总胆红素测定 血清结合胆红素测定 血清非结合胆红素测定 尿内胆红素检查 尿中尿胆原检查

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24 （一）血清总胆红素测定（ TB ） 1. 参考值 : 成人 :TB µ mol/L 2. 临床意义 : 判断有无黄疸及黄疸程度。 隐性黄疸： 34.2 µ mol/L  TB  17.1 µ mol/L 轻度黄疸： TB µ mol/L 中度黄疸： TB µ mol/L 高度黄疸： TB  342 µ mol/L TB 升高见于：溶血性疾病、肝细胞损害及胆道 梗阻。根据黄疸程度可推断黄疸病因。

25 （二）血清结合胆红素及非结合 胆红素测定 1. 参考值 CB ： µ mol/L UCB ： µ mol/L 2. 临床意义 根据 CB 与 TB 比值鉴别黄疸类型。 溶血性黄疸： UCB↑,CB/TB  0.2 肝细胞性黄疸 :CB↑UCB↑, CB/TB 胆道梗阻性黄疸 : CB↑, CB/TB  0.5

26 ( 三 ) 尿内胆红素测定 1. 参考值 : 阴性反应 2. 临床意义 : 血中 CB 超过肾域值 时， CB 可自尿中出现。见于：胆道 梗阻性黄疸及肝细胞性黄疸。 另外, 碱中毒时尿胆红素分泌增加, 可出现阳 性结果。

27 （四）尿中尿胆原测定 参考值 阴性或弱阳性 临床意义 1 尿胆原增加：见于肝细胞性黄疸及溶血性 黄疸。 2 尿胆原减少或缺如：见于胆道梗阻、新 生儿、长期应用广谱抗生素 等。

28 三种黄疸时胆红素检测结果 梗阻性黄疸 :CB 明显 ↑ 、 UCB 轻度 ↑ 、 CB/TB  0.5 、尿胆红素强阳性、尿胆原减少或缺如。 肝细胞性黄疸 :CB 中度 ↑UCB 中度 ↑,CB/TB 、尿胆红素阳性、尿胆原正常或轻 ↑ 。 溶血性黄疸： CB 轻度 ↑ 、 UCB 明显 ↑ 、 CB/TB  0.2 、尿胆红素阴性、尿胆原明显增加。

29 三 血清酶及同工酶检测 1 转氨酶测定 (ALT 、 AST) 2 碱性磷酸酶测定（ ALP) 3  - 谷氨酰转移酶测定（ GGT) 4 胆碱酯酶测定 (ChE) 5  -L- 岩藻糖苷酶测定（ AFU) 6 单胺氧化酶测定（ MAO)

30 （一）血清转氨酶测定 1 丙氨酸氨基转移酶 （ alanine aminotransferase,ALT) 2 天门冬氨酸氨基转移酶 (aspartate aminotransferase,AST) 参考值： ALT 10-40U/L AST 10-40U/L ALT/AST ≦ 1

31 转氨酶测定临床意义 1. 急性肝炎： ALT 和 AST 均显著 ↑, 可达参 考值上限的 倍, 以 ALT 为明显， ALT/AST>1 。发病后 1-2 周达高峰,3-5 周 逐渐下降,ALT/AST 逐渐 恢复正常。 恢复 期 ALT 和 AST 仍未恢复正常, 提示转为慢性。

32 转氨酶测定临床意义： 2. 急性重症肝炎： 初期 AST 比 ALT↑ 明显, 说明肝细胞损伤严重 ( 有线粒体损伤 ); 病情恶化时可出现黄疸加 深, 但转氨酶活性却减低, 此现象称为 “ 胆酶 分离 ” 现象, 提示肝细胞严重坏死, 预后不佳。

33 转氨酶测定临床意义 3. 慢性肝炎：转氨酶轻度升高（ U/L ）， ALT/AST>1; 若 AST↑ ＞ ALT 、 ALT/AST<1 ，提示慢性肝炎转为活动期。 4. 肝硬化：转氨酶活性可正常或升高, 其取 决于肝细胞坏死和肝纤维化的程度。

34 转氨酶测定临床意义 5. 其他肝病： 药物性肝炎、脂肪肝、肝癌及肝脓肿等 转氨酶轻度升高或正常。 酒精性肝病时 AST 升高明显， ALT 可能 正常，因酒精有线粒体毒性。

35 转氨酶测定临床意义 6. 心肌损害 : 如果不伴肝损害则只有 AST↑ 。 (1) 急性心梗 (AMI):AST↑, 发病 6-8h 开始 ↑, 24-48h 达高峰, 可达参考值上限的 4-10 倍。 4-5 天恢复正常。 (2) 其他心肌病变 : 急性心肌炎、心脏手术或心 脏插管等, 可有 AST 轻度或中度升高。 7. 骨骼肌疾病 : 进行性肌萎缩、皮肌炎及多发性 肌炎 AST 活性升高。

36 AST 同工酶测定 AST-m 是指存在于线粒体中 AST(mitochondrial AST ）, 正常血清中只有少量存在。当肝细胞 严重受损，线粒体遭到破坏，血清中 AST-m 升高。 临床意义 : 轻、中度急性肝炎, 血清 AST , AST- m 正常 ; 重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病 血清中 AST-m  。

37 （二）碱性磷酸酶测定 碱性磷酸酶（ alkaline phosphatase,ALP ）是一组在 碱性环境中能水解多种磷酸单酯化合物的酶。主要分 布在肝、骨、肾、小肠和胎盘中。血清中 ALP 大部分 来源于肝和骨。 1. 参考值：成人 : U/L （连续监测法,37 ℃ ) ， 儿童 : 高于成人, 1-12 岁男、女均＜ 500 U/L 。 女性： 15 岁以上同成人， 男性： 岁＜ 700 U/L ， 25 岁以上同成人。

38 2. 临床意义 胆道系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性 疾病,ALP 明显 ↑, 并与血清胆红素平行。 肝炎等肝实质病变 :ALP 仅轻、中度 ↑ 。 骨骼疾病 : 纤维性骨炎、骨软化症、成骨不全、骨 肉瘤、骨转移癌、骨折愈合期、 佝偻病和甲旁亢等 ALP↑ 。 妊娠中、后期及生长期儿童 :ALP 生理性 ↑ 。

39 （三） γ- 谷氨酰转移酶测定 (γ-glutamyl transferase,GGT) 主要用于诊断 肝脏恶性肿瘤, 也受胆道排泄情况及酒精的影响。 1. 参考值 男性： U/L ；女性： 7-32 U/L 。 2. 临床意义 (1 ）肝癌： GGT 明显 ↑, 可达参考值上显的 10 倍以上。 (2 ）胆汁淤滞： GGT 中度以上 ↑ 。 (3 ）急、慢性酒精性肝病 :GGT 明显 ↑ 或中度以上 ↑ 。 (4 ）急、慢性肝炎、肝硬化： GGT 轻、中度 ↑ 。 (5 ）脂肪肝： GGT 轻度 ↑ 。

40 （四）胆碱酯酶测定 （ cholinesterase,ChE ） ChE 由肝脏合成，受有机磷抑制。 参考值 ChE ： U/L 。 临床意义 （ 1 ）降低：见于有机磷中毒、肝实质损害、 恶性肿瘤及营养不良等。 (2 ）升高：见于肾病综合征、脂肪肝、肥胖 甲亢等

41 （五）  -L- 岩藻糖苷酶测定 AFU 主要用于肝细胞癌与其他肝 占位性病变的鉴别诊断，肝癌时 AFU 显著增高，其他占位性病变时 AFU 正常或轻度升高。

42 （六）单胺氧化酶测定 单胺氧化酶（ monoamine oxidase,MAO) 主要分布在肝、肾、胰、心等器官，肝内 MAO 来源于线粒体，血清中的 MAO 活性与体 内结缔组织增生呈正相关，临床常用 MAO 活 性来观察肝纤维化程度。重症肝硬化及肝癌 时 MAO 活性升高。急性肝炎多正常，肝坏死 升高；轻度慢肝正常，中、重度慢肝半数升 高。

43 肝病实验室检查项目选择及应用 1 健康体检： ALT 、 AST 、乙肝标志物、丙肝标志 物、蛋白电泳、 A/G 比值。 2 急性肝炎： ALT 、 AST 、 PA 、血清胆红素、尿 胆原、尿胆红素、肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、 戊）。 3 慢性肝病：蛋白电泳、蛋白定量、 ALT 、 AST 、 ALP 、 GGT 、乙肝标志物、丙肝标志物、 A/G 比 值。 4 鉴别黄疸： ALT 、 AST 、 PA 、血清胆红素、尿 胆原、尿胆红素、 ALP 、 GGT 、尿胆原、尿胆红 素

44 思考题： 1. 有关蛋白质代谢的常用检验项目有哪些？参考 值是多少 ? 2. 简述哪些疾病可引起血浆蛋白组分的改变及变 化机理，举出 3-5 种代表性疾病， 画出血浆蛋 白电泳图形，并描述其图形特点。 3. 急、慢性肝病蛋白质检查结果有何异同 ? 4. 何谓黄疸、隐性黄疸？ 5. 怎样鉴别肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及溶血性 黄疸

45 6. 转氨酶测定的参考值及临床意义 7. 碱磷酶测定的参考值及临床意义 8.  - 转肽酶测定的参考值及临床意义 9. 胆碱酯酶测定的临床意义 10. 简述急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、 酒精性肝病及脂肪肝等疾病可见哪些血清酶活 性改变？