第三十一章 肝疾病病人的护理

学习目标 识记： 复述细菌性肝脓肿、原发性肝癌、亚临床肝癌、 类癌综合症、继发性肝癌等疾病的定义 复述细菌性肝脓肿的病因、临床表现和处理原则 复述原发性肝癌的临床表现、辅助检查、处理原 则 描述原发性肝癌的病理类型和转移途径，阿米巴 性肝脓肿的临床表现和处理原则

学习目标 理解： 比较细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的异同点， 并提出相应的常见护理诊断 / 问题和护理措施 说明对原发性肝癌进行护理评估的内容 运用： 应用护理程序对原发性肝癌实施全面护理和健康 教育 运用护理知识对原发性肝癌常见并发症进行预防 和护理

主要内容 概述 肝脓肿 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 肝癌 原发性肝癌 继发性肝癌

概 述

解 剖 最大的实质性脏器 管道系统 Glisson 系统：第一肝门 肝静脉系统：第二肝门 双重血供 肝动脉： 25%~30% 门静脉： 70%~75%

生理功能 分泌胆汁 代谢功能 生物转化功能 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 储备与再生能力

肝 脓 肿肝 脓 肿

细菌性肝脓肿 病因 常见致病菌：在成人为大肠杆菌、变形 杆菌和绿脓杆菌，在儿童为金黄色葡萄 球菌和厌氧链球菌

细菌性肝脓肿 病因 细菌入侵途径  胆道系统  肝动脉  门静脉系统  淋巴系统  直接侵入  隐匿性感染

细菌性肝脓肿 临床表现 症状  寒战和高热  肝区疼痛  消化道及全身症状

细菌性肝脓肿 临床表现 体征  最常见体征为肝区压痛、肝肿大伴触痛、右 下胸部和肝区叩击痛  若脓肿位于右肝前缘比较表浅部位，可伴有 右上腹肌紧张和局部明显触痛  巨大肝脓肿，可使右季肋呈饱满状态，出现 压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿  严重者或并发胆道梗阻可出现黄疸  病程长者，有贫血、消瘦、恶液质等表现

细菌性肝脓肿 辅助检查 实验室检查  血常规和肝功能检查 影像学检查  X 线检查及 X 线钡餐造影  B 超：首选方法  CT 、 MRI 、放射性核素扫描 诊断性肝穿刺

细菌性肝脓肿 处理原则 非手术治疗  全身支持治疗  应用抗生素  积极处理原发病灶  经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术

细菌性肝脓肿 处理原则 手术治疗  脓肿切开引流术  肝叶切除术

细菌性肝脓肿 常见护理诊断 / 问题 体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关 营养失调 低于机体需要量 与进食减少、感染、 高热引起分解代谢增加有关 体液不足 与高热致大量出汗、食欲下降、进食 减少等有关 潜在并发症 腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、 休克

细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理  高热护理 − 保持病室内温度和湿度 − 保持舒适 − 加强观察 − 增加摄水量  应用抗菌药物的护理

细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理  营养支持  病情观察 − 加强生命体征、腹部及胸部症状与体征的 观察，特别注意有无脓肿破溃引起的腹膜 炎、膈下脓肿、胸腔内感染、心包填塞等 严重并发症。肝脓肿若继发脓毒血症、急 性化脓性胆管炎、心包填塞或出现中毒性 休克征象时，可危及生命，应立即抢救

细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理  经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 − 穿刺后护理  严密监测生命体征，腹痛与腹部体征  位置较高的肝脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部 体征，以防发生气胸、脓胸等并发症可能  观察发热、肝区疼痛等肝脓肿症状及其改善情况  适时复查 B 超了解脓肿好转情况

细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理  经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 − 引流管护理  妥善固定引流管  半卧位，以利引流和呼吸  冲洗脓腔：严格无菌原则，每天用生 理盐水或含甲硝唑盐水多次或持续冲 洗脓腔，注意出入量，观察和记录脓 腔引流液的颜色、性状和量

细菌性肝脓肿 护理措施 非手术治疗护理 / 术前护理  经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术的护理 − 引流管护理  防止感染：每天更换引流袋并严格执 行无菌操作  拔管：当脓腔引流液少于 10ml/d 时，可 逐步退出并拔除引流管，适时换药， 直至脓腔闭合

细菌性肝脓肿 护理措施 术后护理  注意观察术后有无腹腔创面出血、胆汁漏； 右肝后叶、膈顶部脓肿引流时，观察有无损 伤膈肌误入胸腔；术后早期一般不冲洗以免 脓液流入腹腔，术后 1 周左右开始冲洗脓腔

阿米巴性肝脓肿 病因与病理 阿米巴原虫从结肠溃疡处肠壁小静脉经门静脉、 淋巴管或直接侵入肝内。进入肝脏的滋养体可能 被消灭，也可能阻塞门静脉小分支末梢引起缺血 性肝细胞坏死，同时产生溶组织酶，溶解肝组织 而形成肝脓肿，其内为液化的肝组织和血液

阿米巴性肝脓肿 临床表现 起病可较急也可较缓，病程一般较长，病情较细 菌性肝脓肿轻 成年男子如有持续或间歇性高热、食欲不佳、体 质虚弱、肝肿大伴触痛等症状，应怀疑发生阿米 巴性肝脓肿 如上述症状发生在阿米巴痢疾急性期或既往有阿 米巴痢疾史者，可初步诊断为阿米巴性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿 处理原则 非手术治疗  主要采用甲硝唑、氯喹、依米丁、环丙沙星 等抗阿米巴药物治疗，必要时反复 B 超定位 穿刺抽脓及全身营养支持疗法 手术治疗  必要时行脓肿切开引流

阿米巴性肝脓肿 常见护理诊断 / 问题 体温过高 与阿米巴性肝脓肿有关 营养失调 低于机体需要量 与分解代谢增加、进 食减少、肠道功能紊乱等有关 潜在并发症 继发细菌感染、腹膜炎、膈下脓肿、 胸腔内感染、心包填塞

阿米巴性肝脓肿 护理措施 遵医嘱使用抗阿米巴药物，注意观察病人药物不 良反应；同时，在 “ 临床治愈 ” 后如脓腔仍存在， 病人需继续服用 1 个疗程甲硝唑 加强营养支持 密切观察病情变化 做好脓腔引流的护理，严格无菌操作，防止继发 细菌感染

肝 癌

原发性肝癌 病因 肝硬化 病毒性肝炎 黄曲霉毒素 饮水污染 其他

原发性肝癌 病理生理 大体类型  结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型 组织分型  肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型肝癌 转移途径  肝内播散、肝外转移

原发性肝癌 临床表现 症状  肝区疼痛 − 最常见和最主要的症状  消化道症状 − 食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等  全身症状 − 消瘦、乏力、发热等

原发性肝癌 临床表现 体征  肝肿大与肿块  黄疸和腹水 肝内外转移表现

原发性肝癌 辅助检查 实验室检查  肝癌血清标志物检测：甲胎蛋白（ alpha- fetoprotein ， AFP ）测定是诊断原发性肝细胞 癌最常用的方法和最有价值的肿瘤标志物  血清酶学  肝功能及病毒性肝炎检查  肝功能储备测定

原发性肝癌 辅助检查 影像学检查  B 超  CT 和 MRI  肝动脉造影  正电子发射计算机断层扫描（ PET-CT ）  发射单光子计算机断层扫描（ ECT ）  X 线检查

原发性肝癌 辅助检查 肝穿刺活组织检查及腹腔穿刺  B 超引导下细针穿刺活检 (Fine needle aspiration ， FNA) 可以获得肝癌的病理学确 诊依据（金标准），具有确诊的意义

原发性肝癌 处理原则 手术治疗  肝部分切除术 适应证  全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器 官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转 氨酶和凝血酶原时间基本正常  肿瘤局限于肝的 1 叶或半肝以内而无严重 肝硬化  第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯

原发性肝癌 处理原则 手术治疗  肝部分切除术 禁忌证  有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处 转移及全身衰竭等晚期表现和不能耐 受手术者

原发性肝癌 处理原则 手术治疗  手术探查不能切除肝癌的手术 可作氮冷冻、 激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备 术后做局部化疗。也可作皮下植入输液泵、 术后连续灌注化疗  肝移植

原发性肝癌 处理原则 非手术治疗  局部消融治疗  肝动脉栓塞化疗  放射治疗  生物治疗  中医中医治疗  系统治疗

原发性肝癌 护理评估 术前评估  健康史  身体状况  心理 - 社会状况 术后评估  手术情况  身体情况  心理状态与认知程度

原发性肝癌 常见护理诊断 / 问题 悲伤 与手术效果、担忧疾病预后和生存期限有关 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介 入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期与全身广泛 转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关

原发性肝癌 常见护理诊断 / 问题 营养失调 低于机体需要量 与厌食、胃肠道功能 紊乱、放疗和化学药物治疗的胃肠道不良反应、 肿瘤消耗等有关 舒适受损 与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶 液质等有关 潜在并发症 消化道或腹腔内出血、肝性脑病、 膈下积液或脓肿、肺部感染等

原发性肝癌 护理目标 病人愿意表达出悲伤，能正确面对疾病、手术和 预后，并参与到治疗和护理的决策 主诉疼痛减轻或缓解 能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡 的食物或接受营养支持治疗 主诉不舒适程度减轻或感觉舒适 未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发 症；若出现，能被及时发现和处理

原发性肝癌 护理措施 术前护理  心理护理  疼痛护理  改善营养状况  护肝治疗  维持体液平衡的护理  预防出血  术前准备

原发性肝癌 护理措施 术后护理  出血 严密观察病情变化 体位与活动：手术后病人血压平稳，可给 予半卧位。术后 1~2 天应卧床休息，不鼓 励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏 等，以防止术后肝断面出血 引流液的观察

原发性肝癌 护理措施 术后护理  出血 若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱 给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新 鲜血、纠正低蛋白血症 若短期内或持续引流较大量的血性液，或 经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定 时，应做好再次手术止血的准备

原发性肝癌 护理措施 术后护理  膈下积液及脓肿 术后体温下降后再度升高，或术后发热持 续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、 脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达 90% 以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿， B 超等影像学检查可明确诊断

原发性肝癌 护理措施 术后护理  膈下积液及脓肿 处理  做好引流管护理通畅  若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行 B 超定位引导下穿刺抽脓或置管引流管，并 做好相应护理  严密观察体温变化，做好高热护理  加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理

原发性肝癌 护理措施 术后护理  胆汁漏 注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激 症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引 流液有无含胆汁 如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予 调整引流管，保持引流通畅，并注意观察 引流液的量与性质变化；如发生局部积液， 应尽早 B 超定位穿刺置管引流；如发生胆 汁性腹膜炎，应尽早手术

原发性肝癌 护理措施 介入治疗的护理  介入治疗前准备 注意各种检查结果，判断有无禁忌证 心理护理 穿刺处皮肤准备 术前禁食 4 小时 备好所需物品及药品等

原发性肝癌 护理措施 介入治疗的护理  治疗后 预防出血 导管护理 栓塞后综合征护理 并发症观察及护理

原发性肝癌 护理措施 健康教育  疾病指导  心理护理  饮食指导  自我观察和定期复查

原发性肝癌 护理评价 通过护理，病人是否  正确面对疾病、手术和预后  疼痛减轻或缓解  营养状况改善，体重得以维持或增加  舒适受损改善，休息得到保证  神志清醒、生命体征平稳、循环血量充足、 尿量正常

继发性肝癌 临床表现 常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并 有肝区痛 辅助检查 AFP 检测常为阴性。 CEA 、 CA19-9 、 CA125 等对 胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌等的肝转移具有诊断 价值 B 超、 CT 、 MRI 、 PET-CT 、肝动脉造影等影像学 检查有重要诊断价值

继发性肝癌 处理原则 手术治疗 化学治疗 其他