24 小时眼压波动

眼压测量是青光眼诊断和治疗中的重要依据, 目 前临床的诊断和随访所依据的基本都是在日常门 诊单次测量眼压值, 而近年的研究表明, 较大幅度 的 24 小时眼压波动是一个独立的危险因素, 可能 是导致青光眼视野损害的重要原因, 本文综述近 年来正常人及青光眼患者的昼夜眼压波动的研究 进展, 阐述 24 小时眼压波动在青光眼治疗中 的意义, 以便为临床治疗提供有价值的信息。 前言

青光眼 一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特 征的疾病, 病理性眼压增高是其主要危 险因素. 眼压升高水平和视神经对压力 损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和 视野缺损的发生发展相关.

眼压 --- 是眼球内容物 ( 晶状体, 玻璃体, 葡萄膜, 视网膜, 和眼球内液体 ) 作用于 眼球壁上的压力.

影响眼压的相关因素 眼压取决于房水生成、房水流出量易度．房水流出阻力和上 巩膜静脉压三大指标 Goldmaml 公式表示：眼压 lOP= 房水生成率 F ／流出易度 C+ 上巩膜静脉压 。 角膜厚度，曲率 房水 玻璃体 血压 颅内压 对玻璃体与眼压 的关系，尤其是玻 璃体内透明质酸 及玻璃体的理化改 变对眼压的影响尚 未证实 。 中央角膜厚度 (CCT) 的不同将造成眼压测量 产生一定的差异, 高眼 压症和正常眼压性青光 眼以及部分慢性青光眼 患者的 CCT 值与正常人 CCT 值也存在一定的 差别 房水钙含量随着眼压的增高而增加， 眼压与收缩期及舒张期血压具有显著 相关性。全身血压变化与眼压变化具 有显著的直接相关性。收缩期血压每 升高 10mmHg ， 眼压增加 0.21mmHg ；舒张期血压每升高 10mmHg ，眼内压升高 0.43mmHg

眼压 正常眼压 --- 维持正常视功能的眼压. 正常眼压值 10-21mmHg, 双眼眼压差异 ≤5mmHg, 24 小时眼压波动范围 ≤8mmHg.

眼压升高是引起视神经, 视野损害 的重要因素, 眼压越高, 高眼压持续 时间越长, 导致视神经损害的危险 性越大. 眼压与青光眼

24 小时眼压波动 中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为： 上午 5 、 7 、 10 点，下午 2 、 6 、 10 点 Goldmann 压平眼压计 是目前临床眼压测量的 “ 金标准 ” 规定眼压日差小于 5mmHg 为正常 大于 8mmHg 者为病理性

正常人 24 小时眼压波动 1. 正常眼压在昼夜 24 小时中是有波动的, 部分地 反映其为血管源性和血流对内眼结构的影响 2. 大多数人日眼压波动遵循一个可重复模式 4. 双眼眼压有其不对称性波动 3. 绝大多数学者认为 : 日最高眼压通常出现在上午 4-7 时左右 日最低眼压通常出现于下午或傍晚

Liu 等证实正常健康成年人卧位时的 24 小 时眼压从白天到夜间呈上升趋势。 他们对 18 ～ 25 岁的健康志愿者, 分别取卧位及坐 位行 24 小时眼压测量, 严格控制检查环境, 保证受 检者处于 16 小时光照时间及 8 小时黑暗时间 ; 发 现两种体位下, 夜间的平均眼压均显著高于白天 ; 眼压低谷和峰值分别出现在白昼和夜晚结束, 坐 位及卧位时的眼压波动幅度分别为 318 ±016 mmHg 及 314 ±016mmHg, 两者差异无显著性, 且两种体位下的 24 小时眼压变化节律是同步的。

1. 高眼压 (>22mmHg) 者，其昼夜眼压的变异大 高眼压 2.POAG 的昼夜眼压波动幅度是正常人的 2-3 倍POAG POAG 患者双眼眼压波动趋势有不对称性 3.NTG 患者的眼压曲线与正常人的相似NTG ①波动幅度比正常人大②受体位改变影响大 青光眼患者的 24 小时眼压波动 病理性昼夜眼压波 动具有多样性 4. AACG 在急性发作前 : 虽然各次眼压 测量均在正常波动范围内, 但是昼夜眼 压即存在病理性波动AACG

具有高眼压 (>22mmHg) 者，其昼夜眼压的变 异会更大。 据 Kitazaw 和 Horie(1975) 报告在高眼压患者 中，每小时之间的眼压差可高 8mmHg 。

病情控制的原发性开角型青光眼 (POAG) 的 日眼压波动为 7 ． 5mmHg 病情进一步发展的 POAG 的日眼压波动为 12 ． 5mmHg 且 POAG 患者双眼眼压波动趋势有不对称性。 Drance 发现 :

有学者研究了正常眼压性青光眼 (NTG) 患者眼压波 动情况．发现绝大多数 NTG 患者的眼压波动曲线与 正常人相似。但 NTG 眼压波动也有其自身特点是： ①波动幅度比正常人大，多数 NTG 患者 24 小时眼压 波动 >8mmHg 。 ②受体位改变影响大．正常人仰卧位比坐立位高， 但不超过 6mmHg 。 NTG 患者可高于 8—10mmHg 。 NTG 患者双眼眼压波动趋势也有不对称性。

右眼左眼

青光眼视神经损害的机制 缺血学说 机械学说 认为由于增高的眼压直接引起视神 经乳头损害, 强调视神经纤维直接受 压, 轴浆流中断的重要性. 认为眼内血流灌注压下降，导致视神 经乳头缺血受损, 强调视神经供血不 足, 对眼压耐受性降低的重要性.

眼压波动对视神经损害的机制 1 ．视网膜缺血 - 再灌注损伤视网膜缺血 - 再灌注损伤 2 ．机械性损害机械性损害 3 ．视神经轴突轴浆流运输障碍视神经轴突轴浆流运输障碍

眼压升高或血压下降都可导致眼组织灌注压的下 降，特别是视神经乳头，从而可导致眼组织的缺 血而使视功能遭受功能性或器质性破坏. 眼压或血压在一定范围内波动，视网膜和视盘的 血流灌注均不会发生改变。 眼压和血压的波动比高而稳定的眼压或低 而稳定血压对眼部的损伤更大。 视网膜缺血 - 再灌注损伤

研究表明 :24h 眼压波动大于 8 mmHg 及小于 8 mmHg 视盘 和视盘旁视网膜 Vol 、 Vel 、 Flw 变化差异有统计学意义 (P<0 ． 05) ． 24 h 眼压波动小于 8 mmHg 时，视盘血流和视盘旁视网膜 Vol 、 Vel 、 Flw 较眼压波动大于 8 mmHg 状态下明显增加, 血液循环改善 (P<0 ． 05) ．

巩膜的筛板是眼球壁的薄弱部位口，是无 髓神经纤维和有髓神经纤维的交界区，负 压吸引时眼球形态和容积的改变以及眼压 瞬间的大幅度波动，可能造成视神经纤维 在此处的损害。 机械性损害

急性高眼压可导致轴浆流运输的障碍。轴 浆流是视神经节细胞中物质运输的主要方 式之一，神经生长因子等重要物质在轴浆 流中的运输对维持视神经节细胞的正常生 理功能起重要作用，轴浆流运输功能的紊 乱可导致视神经节细胞的功能障碍和 死亡。 视神经轴突轴浆流运输障碍

24 小时眼压波动大是一个重要的 独立的危险因素 高眼压是造成青 光眼性视神经损 害的被确认的危 险因素 较大的昼夜眼压 波动是一重要的 独立危险因素, 是导致视野损害 进展的主要原因.

24 小时眼压波动在青光眼治疗中的影响 2.24 小时平均眼压值较正常上班时间所 测的平均眼压值, 无显著性差异 3.24 小时的平均峰值眼压较上班时间所 测的峰值眼压高 1. 正常上班时间未测得眼压峰值 ⑴影响对抗青光眼药物使用的选择 ⑵得到正常范围的波动值, 影响对青光眼尤 其是 NTG 的诊断

Hughes 等对 29 例开角型青光眼患者进行 24 眼压监测，发现 51 ． 7 ％的患者眼压峰值出 现在非门诊时间，同时发现患者诊时平均眼 压与 24 眼压均值没有明显差异。但 24 眼压的 峰值均值比诊室眼压峰值均值要 4 ． 9mmHg 。 这提示 1 次或多次办公时间眼压与 24 小时眼 压形态并不相关。仅在办公时间内测压．不 能了解眼压一日内波动的全貌，不易捕捉到 眼压峰值。

测量的 24 h 坐、卧位眼压变动曲线表明。 约 73 ． 3 ％的原发性开角型青光眼患者， 其眼压高峰出现在 23 ： 00 一 7 ： oo 的夜 间睡眠时间段． 约 70 ． 0 ％的患者眼压低谷出现在下午 17 ： 30—19 ： 30 时段 温州医学院 中山大学中山眼科中心

原发性开角型青光眼患者其大多数的眼压高峰都出现 在夜间睡眠时间段。 对于治疗中的原发性开角型青光眼患者，这种夜间眼 压升高则有可能超过其靶眼压而对视功能造成进一步 损害， 尤其对于晚期青光眼患者，夜间眼压升高可能导致灾 难性后果。 由于夜间睡眠状态下眼压升高．同时伴有睡眠时的动 脉血压下降．夜间睡眠时间段应该被视为青光眼治疗 的关键期。

研究结果显示， 24 h 眼压测量的昼夜波 动值、均值及峰值分别高于门诊多次眼 压测量值 4 ． 65 mm Hg 、 1 ． 64 mm Hg 及 3 ． 96 mm Hg ，且差异均具有统计学 意义 (P<0 ． 001) 。 门诊每 2 ～ 4 h 的日间多次眼压测量明显 不能满足 NTG 的诊断要求。 中山大学中山眼科中心

研究发现在门诊怀疑为 NTG 的患者 ( 门诊多次 眼压均未高于 21 mm Hg) 中，有 64 ． 7 ％的患 者 (51 只眼中有 33 只眼 ) 的眼压其实是存在异常 其中有 20 眼 (39 ． 2 ％ ) 应更正诊断为 POAG 或 青少年性青光眼，需要根据其昼夜眼压曲线进 行针对性的降眼压治疗。

Edward 等研究表明 :51.17 % 的患者在正常 上班时间以外出现眼压高峰。 24 小时眼压监 测使 %(23 例 ) 患者的临床治疗方案得 以调整 : 其中 1 例采取引流手术,8 例 (3418 %) 调换局部用药,2 例 (816 %) 采用 AL T 手 术,13 例 (5615 %) 转为小梁切除术。 Edward 因此认为, 高眼压及大的昼夜眼压波 动是青光眼损害进展的主要危险因素, 而正常 的临床随访评价却不能识别这一现象.

青光眼的治疗 降低眼压 通过药物或手术, 将眼压控 制在视神经损害不进一步 发展的水平, 即目标眼压. 视神经保护 性治疗 通过改善视神经血液供 应和控制节细胞凋亡来 保护视神经.

抗青光眼药物 一线 : 拟胆碱能药物 ( 缩瞳剂 ) 毛果芸香碱 Β- 肾上腺能受体阻滞剂 噻吗洛尔 二线 : 肾上腺能受体激动剂 溴莫尼定 (α 2 受体激动剂 ) 碳酸酐酶抑制剂 醋甲唑胺 三线 :( 经济条件 ) 前列腺素衍生物 曲伏前列腺素

抗青光眼手术 解除瞳孔阻滞的手术 : 周边虹膜切除术, 激光虹膜切开术 解除小梁王阻塞的手术 : 房角切开术, 小梁切开术 滤过性手术 : 小梁切除术 减少房水生成的手术 : 睫状体冷凝术

任何降眼压的方法均可缩小昼夜眼压波动 幅度. 作用时间长、作用更强的降眼压药物降低 眼压波幅的效果会更明显. 但迄今为止, 尚缺乏足够的证据来确定哪种 治疗方法 ( 如药物、激光及手术 ) 更有 效. 药物及手术对 24 小时眼 压影响

前列腺素类药物前列腺素类药物的半衰期长, 能明显缩小患者的昼夜眼压波动幅度 小梁切除术小梁切除术降低眼压波动幅度的 程度稍大于降低平均眼压的程度

由于许多抗青光眼药物如毛果云香碱 局部用碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素能 受体激动剂等的有效作用时间较短, 如滴药间隔时间长, 下次滴药时药效已基本消失 而前列腺素类药物如拉坦前列素的半衰期则长 得多, 能明显缩小患者的昼夜眼压波动幅度.

Wilensky 对行小梁切除的患者术前术后进 行眼压描记, 发现术后患者的平均眼压由术前 的 21.13mmHg 降至 12.13mmHg, 昼夜眼压波 动幅度由 7.13mmHg 降至 2.19 mmHg.

1. 临床尚未重视 2. 缺乏简便的监测 24 小时眼压的方法 目前问题

青光眼患者的昼夜眼压变化曲线能提供有 价值的治疗信息, 有利于诊断及治疗疾病. 确定患者的峰眼压及其出现时间, 以及眼压 波动范围, 能帮助临床医生为患者制定更好 的治疗方案。 继 “ 目标眼压 ” 后, 眼压波动幅度的控制将成 为青光眼治疗中眼压控制的监控标准. 展望