胰岛素应用与低血糖防治 案例分析 江苏省中西医结合医院 糖尿病专科护士 楼青青

案例 1  毕女士, 67 岁, 2 型糖尿病 8 年, 血糖控制 理想. 有高血压史 6 年, 冠心病史 1 年. 因 为昏迷而入院, 经检查发现心肌梗死.  经有关治疗后心电图, 心肌酶谱等示明 显改善, 但患者仍昏迷不醒, 2 日后患者 死亡.  我们忽略了什么 ?

重要提醒  胰岛素能挽救某些糖尿病病人的生命  同时是我们所使用的最危险的药物之一  治疗指数（ TI ） = 中毒剂量 / 治疗剂量 --- 青霉素 TI ： 100 万 --- 洋地黄 TI ： 胰岛素 TI ： 1.5

案例 2  李女士， 34 岁， SLE ，发现血糖高 1 年。 用甲强龙治疗。血糖高达 16.7~22.2mmol/l ，用胰岛素治疗后血 糖控制良好，空腹 5.0~6.7mmol/l ，餐 后 7.8~10.6mmol/l 。出院医嘱：混合优 泌林 22u ， 14uBID 治疗。  出院时教育要点。

一次严重的医源性低血糖或由此 诱发的心血管事件可能会抵消一 生维持血糖在理想范围所带来的 益处. Cryer PE et al Diabetes Care, 2003, 26 (6):

糖尿病患者低血糖的定义  2.8 mmol/L?  3.3 mmol/L?  3.9 mmol/L?  ADA 低血糖工作组 2005 报告

案例 3  空腹早餐后 2hrs 中晚 7.2     

续  空腹早餐后 2hrs 中 晚 7.2  /  /  /  /  /

案例 4  郑女士,66 岁,2 型糖尿病 9 年, 用混合胰 岛素 24u, 18u 治疗. 发现空腹血糖 7.8~9.4mmol/l, 早、中餐后理想，晚餐 后均在 15.6mmol/l 以上。自述夜间常有 出汗，心跳，噩梦等状况。  请分析可能的原因

案例 5.1  华先生,60 岁, 空腹血糖均在 5.6mmol/l 以下. 测过血糖后爬山, 运动后回家吃早 餐, 早餐后血糖特别高, 往往超过 16.7mmol/l, 中餐后及晚餐血糖尚可.  请分析原因

机体对不同血糖水平的反应  4.6 mmol/L: 抑制内源性胰岛素分泌  3.8 mmol/L: 拮抗激素升高  mmol/L: 症状发作 : 植物神经 (+)  mmol/L: 神经系统症状 : 定向障碍, 意识模糊, 说话不清, 超常行为, 极端疲乏  小于 1.5 mmol/L: 惊厥, 昏迷

正常的反向调控反应 time 血葡萄糖浓度 mg/dl (mmol/l) ~2.5 mmol/l: (45.0 mg/dl): 出现认知障碍 4.2 mmol/l (75.6 mg/dl): 内源性胰岛素分泌被抑制 ~3.7 mmol/l (66.7 mg/dl): 胰高血糖素分泌增加, 而后肾上腺素, 糖皮质激素和生长激素开始分泌 ~3.1 mmol/l (55.8 mg/dl): 出现自主神经症状

案例 5.2  如此 2 年后的某一次运动后, 患者在没有 任何征兆下昏迷不醒而入急诊室, 测血 糖 0.6mmol/l  怎么没有低血糖症状 ?

长期反复低血糖可引起自主神经 功能衰竭  血糖 已经激发机体升糖机制  仅仅一次轻微的低血糖就能引起接下来的 24 小时肾上腺素反应减弱  如果在下一个 24 小时内发生另一次低血糖, 那 么血糖要降的更低才能引起保护性拮抗  频繁发生的轻微低血糖可增加发生严重低血 糖的危险  Heller SR, Cryer PE. Diabetes. 1991; 40:

低血糖与自主神经衰竭  减少神经内分泌对低血糖的拮抗作用  降低激发拮抗低血糖机制的血糖阈值

引起机体对低血糖感知减退的原因 I  既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差  平时血糖水平较低、血糖控制非常好的人 （ HbA1c ＜ 6% ）  平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人  合并糖尿病自主神经病变的人  糖尿病史很长的人

引起机体对低血糖感知减退的原因 II  应激状态或抑郁状态  饮酒后 12 小时  没有生活自理能力或自理能力很差的人  某些药物影响：如 β 受体阻滞剂：心得安，倍他 乐克、氨酰心安等药物

未感知低血糖 ? 5 hours of hypo 3,0 22,0

重要措施  监测血糖！！！

案例 6  张先生， 58 岁。突发昏迷而收住入院。 测血糖 0.3mmol/l, 用 50 ％的 GS IV 后转 醒，而后又昏迷 7 次。体检阴性，期间 饮食正常。胰岛素水平正常。  分析可能的原因

内源性胰岛素分泌决定胰高血糖素 反应  A 细胞对低血糖的反应取决于 B 细胞的 反应

低血糖的危害  1 型 : 至少 4% 死于低血糖 (DCCT)  损害心血管系统功能  损害神经系统  损害眼睛, 肾脏  损害社会活动  损害心理健康和家庭关系

低血糖对脑的影响  脑皮质 海马 基底神经节 丘脑前 部 脑干 脊髓  记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度

低血糖对眼的影响  显著减少玻璃体中葡萄糖水平 牵拉 视网膜 加剧视网膜损伤  严重低血糖可引起眼压突然下降, 导致 动脉破裂, 出血

低血糖对肾脏的影响  急性低血糖减少约 22% 的肾血流  降低 19% 的肾小球滤过率, 肾脏损害  其程度还影响慢性肾功能衰竭患者的死 亡率

DCCT 和 UKPDS  胰岛素强化治疗有效,  但是  以低血糖为代价 !

在严格血糖控制中，要十分重视患者的行为 Hypoglycemia in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: a prospective study of 1662 episodes.Diabetes Complications Jan-Feb;19(1):10-7.

案例 7  封女士, 66 岁, 2 型糖尿病 3 年, 一直用饮 食和运动治疗, 平时血糖控制良好, 最近 发现空腹血糖升高, 患者很紧张 ( 曾患抑 郁症 ), 减少饮食, 血糖未见好转  您的策略

CASE 8  陈先生, 38 岁, 2 型糖尿病 2 年. 每周一次 爬山 ( 每周六上午 ). 本次爬山 4 小时. 日 间血糖平稳. 夜间出现噩梦, 大汗后醒来, 测血糖 1mmol/L.  请分析原因

迟发性低血糖  原因  预防

夜间低血糖的预防  常规监测睡前血糖, 如血糖为 6.7mmol/l 或以下, 加餐  睡前使用中效胰岛素者, 常规加餐  如白天运动量增加, 睡前点心量增加  尽可能用长效胰岛素替代中效胰岛素  测 3AM 血糖 : 每周一次, 或运动增加, 饮 食减少及用药调整后  预混胰岛素的问题

案例 9  李恩, 24 岁, 1 型糖尿病 10 年, 大学期间血糖控 制良好, 现与一朋友住一公寓. 因为发现空腹 血糖偏高, 她增加了睡前 NPH 的量 ; 为了减轻 体重, 每天慢跑 45 分钟. 只有当她饥饿时才在 睡前加餐. 最近常常发生夜间低血糖, 白天也 有低血糖, 有一次因室友帮助才救醒.  有哪些因素增加了她低血糖的危险 ?  策略 ?

案例 10.1  单女士 48 岁, 2 型糖尿病 7 年, 在家监测 血糖. 门诊随访时发现血糖波动很大, 最 高 19.1mmol/l, 最低 4.4mmol/l ( 餐前 ). 但大部分血糖均很高.  医嘱增加胰岛素用量

案例 10.1  利用电脑软件读得血糖结果如下 :  空腹 早餐后 2hrs 中晚  /  /  /  /

做茶道者的故事 苔 清. 袁枚 白日不到处, 青春恰自来。 苔花如米小, 也学牡丹开

谢谢！！ 祝大家快乐平安！ ：