LOGO 中枢神经系统损害的临床表现 吉林大学第二医院范佳 2012 年 3 月

Company Logo 【教学内容】 1 、复习脑部的解剖与生理功能。 2 、掌握额叶、颞叶、顶叶、枕叶损害表现。 3 、掌握内囊（三偏）、小脑（共济失调、肌张力障碍）、 脊髓损害的临床表现。 4 、掌握脑干的几个综合征 Wallenberg 综合征、 Millard-Gubler 综合征、 Weber 综合征、 Benedikt 综合征 5 、熟悉旧纹状体、新纹状体、丘脑（感觉障碍）、下丘脑 损害临床表现。

Company Logo 三个面：外侧面、侧面、底面 四个沟（裂）：纵裂、中央沟、外侧沟、 顶枕沟 五个叶： 额叶、顶叶 枕叶、颞叶、岛叶及边缘叶 大脑

Company Logo 额叶损伤 1 精神症状 额极损害 主要是精神障碍、痴呆和人格改变 2 额叶性共济失调 额桥束 病灶对侧下肢运动笨拙 3 语言障碍 优势半球额下回后部 运动性失语 “ 能听懂不能说 ” 4 书写障碍 优势半球额中回后部 失写症 运动、语言、精神活动

Company Logo 额叶损伤 5 共同偏视 损伤部位：额中回后部 损伤性病灶：双眼向病灶侧凝视 刺激性病灶：双眼向病灶对侧凝视，见于癫痫 ★ ★ ★ ★

Company Logo 额叶损伤 6 瘫痪 中央前回损害 中枢性面舌瘫、单瘫、偏瘫、双下肢瘫 7 强握及摸索反射 额上回后部近中央前回处损害 8 Foster-Kennedy 综合征 额叶底面肿瘤 病变侧视神经萎缩、病变对侧视神经乳头水肿 9 植物神经症状 额叶底部与丘脑下部得联系纤维受损

Company Logo 顶叶损伤 1 皮质感觉障碍 中央后回、顶上小叶损害 破坏性：病灶对侧复合性感觉障碍 刺激性：病灶对侧肢体的局限性感觉性癫痫发作 2 体象障碍 右侧顶叶邻近角回损害 自体认识不能 病觉缺失 感觉、运用、视野改变

Company Logo 顶叶损伤 3 格斯特曼综合征 左侧顶叶角回损害 ①计算不能（失算） ②手指失认 ③左右侧认识不能 ④书写不能

Company Logo 顶叶损伤 4 失用症 优势半球缘上回损害 ①运动性失用症 ②观念性失用症 ③结构性失用症 ④观念运动性失用症 5 失读症 优势半球角回损害 6 视野改变 : 一侧视辐射受损时 出现对侧同向下 象限盲

Company Logo 颞叶损伤 1 感觉性失语 颞上回后部损害 “ 能说听不懂 ” 2 命名性失语 颞中下回后部损害 “ 能说能听懂 不能命名 ” 语言、精神及记忆、视野改变

Company Logo 颞叶损伤 3 颞叶癫痫 海马及其 Ammon 角损害 表现似曾相识感、精神异常、自动症等 颞叶钩回损害 出现幻嗅和幻味 称钩回发作 4 精神及记忆障碍 优势半球颞叶广泛病变或双侧颞 叶病变时 可出现情绪异常、人格改变及记忆障碍 5 视野改变 颞叶深部的视束和视辐射损害 出现象限盲，或偏盲

Company Logo 枕叶损伤 1 视野改变 偏盲、皮质盲 2 视幻觉 3 视觉失认 4 视觉变形

Company Logo 内囊 位于背侧丘脑、尾状核与豆状核之间的白质带，水平切面呈 向外开放 “ V ” 字形 内囊前肢 — 额桥束及丘脑 前辐射 内囊膝 – 皮质脑干束 内囊后肢 — 皮质脊髓束、 丘脑辐射、听辐射、 视辐射 内囊损伤

Company Logo 1 、对侧偏身感觉丧失（丘脑中央辐射损伤） 2 、对侧偏瘫（皮质核束、皮质脊髓束损伤） 3 、两眼视野对侧同向性偏盲（视辐射受损） 一侧内囊损伤，产生 “ 三偏 ” 症状：

Company Logo 基底核损伤 基底核又称基底神经节 1 肌张力减低 - 运动过多综合征 由于新纹状体病变。见 于舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛等。 2 肌张力增高 - 运动减少综合征 由于苍白球（旧纹状体）、 黑质病变引起。见于帕金森病

Company Logo 丘脑损伤 1. 对侧的偏身感觉障碍 特点：  深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉  肢体及躯干的感觉障碍重于面部  可出现感觉性共济失调  亦可出现感觉异常 2. 对侧半身自发性疼痛 “ 丘脑痛 ” 间脑中最大的灰质团块

Company Logo 丘脑损伤 3. 对侧意向性震颤、不自主运动或偏身共济失调 丘脑手 4. 对侧偏瘫 5. 情绪不稳、有强迫性苦笑倾向

Company Logo 下丘脑损伤  中枢性尿崩症  摄食异常  体温调节障碍  睡眠、觉醒障碍  生殖与性功能障碍  自主神经功能障碍  肥胖性生殖无能综合征

Company Logo 脑干损伤 —— 延髓 延髓背外侧综合征（ Wallenberg syndrome ） : 小 脑后下动脉闭塞所至。主要表现： ①眩晕、呕吐、眼球震颤 ( 前庭神经核 ) ②交叉性感觉障碍 ( 三叉神经脊束核及对侧脊丘束受损 ) ③同侧 Horner 征（交感神经下行纤维受损 ) ④真性球麻痹：吞咽困难、构音障碍 (IX 、 X 颅神经受损〕 ⑤同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损 ) ⑥呃逆（网状结构中呼吸中枢受累）

Company Logo 脑干损伤 —— 桥脑 1 〕脑桥腹外侧综合征 Millard- Gubler syndrome:  病灶侧外展神经及面神经麻痹  对侧中枢性舌瘫及上、下肢瘫  亦可出现对侧偏身感觉障碍。  病变位于一侧桥脑下部基底部。 2 〕脑桥中部综合征 :  同侧面部感觉减退或消失、咀嚼 肌瘫痪及同侧肢体共济失调  对侧偏瘫

Company Logo 脑干损伤 —— 中脑 ①大脑脚综合征（ Weber syndrome ） : 病变位于一侧中脑的大 脑脚, 表现为病灶侧动眼神经麻痹, 对侧中枢性偏瘫。 ②红核综合征（ Benedikt ） : 表现为病灶侧动眼神经麻痹, 对侧肢 体不自主运动或共济失调。

Company Logo 小脑损伤  小脑蚓部损害： 躯干及双下肢的共济失调 (ataxia) ，躯 干摇晃不稳，向前或后倾倒，甚至不能站立，行走时双脚 分开，步态蹒跚。双上肢外展，跨步过渡。呈醉汉步态。 可伴有构音障碍。  小脑半球 损害：同侧肢体共济失调，肌张力减低，行走 时向病侧倾倒伴有眼球震颤，指鼻试验，跟膝胫试验不准 确，辨距不良，轮替动作差，反跳现象阳性，可出现小脑 性语言。

LOGO 意识障碍和失语症

Company Logo 教学内容 1 、掌握嗜睡，昏睡，昏迷（轻度、中度、重度）；运动性、感觉性、 命名性失语，失读、失写的表现及损害部位；构音障碍的常见病 因。 2 、熟悉意识内容改变为主的意识障碍（谵妄、醒状昏迷：去皮质综 合症、无动性缄默、持续性植物状态）、特殊类型（闭锁综合症） 的意识障碍。

Company Logo 意识障碍的定义  意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、 躯体运动和行为等表达出来；或是 CNS 对内外环境的刺激所做出 的应答反应的能力。包括 : ①意识内容：即高级皮质活动，包括记 忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②意识水平：即觉 醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。  意识障碍是指上述能力的减退或消失。

Company Logo 意识障碍的解剖与生理基础

Company Logo 意识内容障碍  急性意识模糊状态： 嗜睡, 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定 向障碍相对严重），淡漠、注意力缺陷。见于癔病发 作等。  谵妄状态（精神错乱）： 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉， 多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。急性谵妄状态 常见于高热或药物中毒, 慢性谵妄状态见于慢性酒精中 毒。

Company Logo 意识水平  嗜睡 意识障碍的早期表现。患者持续的处于睡眠状态，能被唤醒， 醒后能配合检查，刺激停止后又入睡。  昏睡 较深的睡眠，较重的刺激方可唤醒，能模糊做答。刺激结束 后立即进入深睡。  昏迷 刺激不能唤醒。 轻度 浅昏迷 中度 中昏迷 重度 深昏迷

Company Logo 特殊类型的意识障碍 ( 醒状昏迷、睁眼昏迷 )  去皮质综合征： ①能睁眼或出现无目的眼球游动； ②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动； ③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射； ④睡眠－觉醒周期混乱； ⑤缺乏情感反应； ⑥肢体屈曲或下肢伸直。 去大脑强直 为四肢伸性强直

Company Logo 特殊类型的意识障碍  无动性缄默 ( 醒状昏迷、睁眼昏迷 ) 脑 干上部或丘脑的网状激动系统： ①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动； ②没有或几乎没有自发的言语或活动能力； ③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答； ④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应，可有不典型的去脑强 直姿势； ⑤肌肉松弛，无锥体束征； ⑥睡眠－觉醒周期保存，可出现自主神经功能紊乱； ⑦ EEG 呈广泛慢波。

Company Logo  植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）： ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； ②保存自主呼吸和血压； ③存在睡眠－觉醒周期； ④不能理解或表达语言； ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟随活动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。  持续性植物状态： ≥1m

Company Logo 鉴别诊断 闭锁综合征 由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损, 导致几乎全部运动功能丧失, 脑桥及以下脑神经均瘫痪, 表现四肢瘫, 不能讲话和吞咽, 可自主睁眼或用眼球垂直 运动示意, 看似昏迷, 实为清醒。脑电图正常。多见于脑 桥基底部病变。

Company Logo 脑死亡 （过度昏迷，不可逆性昏迷） 国内诊断标准（草案）：所有脑功能不可逆终止 ①仅有不规律心跳； ②自主呼吸停止； ③不可逆性深昏迷，瞳孔散大并固定、所有反射均消失，脑干反射全部或大 部分消失； ④ EEG 呈等电位；  其它： TCD 示颅内血流停滞 …  除外急性中毒、低温，血糖异常等原因所致的昏迷  上述症状持续 24 小时，经多种抢救无效。

Company Logo 失语症

Company Logo  失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，即后天获得性的 对各种语言符号（口语、文字、手语）的表达及认识能力的受损 或丧失。  构音障碍 由于发音器官神经肌肉病变所造成发音器官肌无力及运 动不协调所致。

Company Logo 构音障碍  肌肉病变 如肌营养不良，重症肌无力等。  下运动神经元损害 如面瘫可产生唇音障碍。常见于运动神经元病、 脊髓空洞症、 GBS 、以及颅后窝肿瘤等。  上运动神经元病变  运动障碍性疾病 如震颤麻痹。  小脑病变 爆发性语言、吟诗样语言

Company Logo 失语症的分类  Broca 失语 运动性失语 口语表达障碍。理解正常。 词量少。复述、命名阅读、书写有不同程度障碍。病变 位于优势半球的额下回后部。  Wernicke 失语 感觉性失语 口语理解严重障碍。病 变位于优势半球颞上回后部  传导性失语 复述不能进行。言语表达和理解是可能的。 病灶在优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。

Company Logo 失语症的分类  命名性失语 又称遗忘性失语。称呼物品的名称和人名 等能力丧失，能叙述物品的功能用法。病灶在优势侧的 颞中回及颞下回后部（颞枕交界区）病变引起。  混合性失语 完全性失语 额颞叶同时有病变。